干预前后北京市石景山医院Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物分析

张燕娥，陈金萍，李秀荣(北京市石景山医院药剂科，北京 100043)

抗菌药物的不合理使用已被社会各界关注［1］。围术期抗菌药物的不合理应用较普遍，表现为使用率高、用药疗程过长、用法不规范等［2］。为加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物的合理应用，根据《《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(卫办医发［2008］48号)、《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》及《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发［2012］32号)，我院结合实际制定了抗菌药物整治方案，严格加强围术期特别是Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的管理。从2011年4月起，制定了一系列的干预措施严格控制Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物，本文调查了我院4种Ⅰ类切口手术患者围术期预防性应用抗菌药物情况，以评估干预措施的有效性和可行性，为临床合理使用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取我院甲状腺、乳腺、腹外疝、闭合性骨折内固定术4种Ⅰ类切口手术患者病历200份，其中2010年1—6月100例(干预前组)，2012年1—6月100例(干预后组)。2组患者的病例数、平均年龄及≥60岁者的比例无差异，无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

将2组患者的基本资料填入事先设计的表格，包括:(1)患者的一般信息，包括住院号、性别、年龄;(2)手术信息，包括手术日期、手术名称、手术的具体时间、手术持续时间;(3)抗菌药物应用情况，包括是否应用抗菌药物，抗菌药物名称、剂量、频次、给药时间(术前、术中、术后)、用药疗程、联合用药等;(4)其他信息，包括抗菌药物费用、药品总费用、抗菌药物费用占药品总费用的比例。将调查的结果录入Excel，采用SPSS 13.0统计软件进行处理，处理结果以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，计数资料结果以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

1.3 干预措施

1.3.1 建立健全机构:医院药事管理与药物治疗学委员会下设抗菌药物临床应用管理小组具体负责。

1.3.2 修订标准:(1)参照卫生部有关标准修订我院围术期抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物分级管理制度等。

1.3.3 定期培训及纳入目标管理:(1)每年对临床医师、药师进行合理应用抗菌药物的培训并进行知识考核;(2)将Ⅰ类切口手术预防性用药情况纳入手术系统的目标值管理，相关科室主任和院长签订责任书;(3)临床药师对抗菌药物的合理应用进行动态监控，每月随机抽取各科病例进行点评分析，汇总不合理用药情况，针对存在的问题及时和临床科室沟通讨论。

1.3.4 奖惩制度:每月在全院周会上对合理和不合理用药情况进行通报，并将内容挂在医院内网上，医务处将考核结果和个人经济收入挂钩。

1.4 抗菌药物使用合理性评价标准

根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38号)、《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》及《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发［2012］32号)等文件制定评价标准，从用药指征、药物选择、给药时间、用药疗程、联合用药等方面进行用药合理性判断。

2 结果

2.1 干预前后2组患者预防性应用抗菌药物选择情况

通过对抗菌药物的临床应用管理，我院Ⅰ类切口手术选择第1代头孢唑林的病例数增加，选用第2、3代头孢菌素的病例数干预前后比较差异有统计学意义(P＜0.05)。干预前后第1代头孢菌素的使用率由18%升至30%，第2代头孢菌素的使用率由30%降至17%，抗菌药物的种类有10种降至6种，见表1。

表1 干预前后2组患者预防性应用抗菌药物选择情况Tab 1 Choice of prophylactic antibiotics in two groups before and after intervention

2.2 干预前后2组患者预防性应用抗菌药物给药时间及用药疗程

患者预防性应用抗菌药物给药时间、用药疗程，干预前后2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 干预前后2组患者预防性应用抗菌药物给药时间及用药疗程Tab 2 Time and duration of prophylactic use of antibiotics in two groups before and after intervention

2.3 干预前后2组患者抗菌药物使用合理性评价

在品种选择、给药时间、用药疗程等方面，干预后组与干预前组都有很大差距，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，说明我院抗菌药物临床应用干预取得了明显的效果。干预前后2组患者抗菌药物使用合理性评价见表3。

表3 干预前后2组患者抗菌药物使用合理性评价Tab 3 Evaluation on the rationality of antibiotic use in two groups before and after intervention

2.4 干预前后2组患者术后感染情况

所调查的200例患者中，干预前组有3例患者发生切口感染，干预后组无发生感染病例。

3 讨论

3.1 抗菌药物品种选择

预防Ⅰ类切口感染应主要针对金黄色葡萄球菌选用药物，同时考虑安全有效、不良反应小、价格便宜等特点，第1代头孢菌素类药头孢唑林或头孢拉定是首选药，青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，可选用克林霉素［3］。有文献报道［4］氟喹诺酮类在我国对大肠杆菌的耐药率达50% ～70%，《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38号)指出应严格控制氟喹诺酮类作为外科围术期预防性用药。头孢米诺对革兰阴性菌的作用强，其抗菌谱不能涵盖Ⅰ类切口主要致病菌金黄色葡萄球菌。干预前，Ⅰ类切口手术使用的抗菌药物有4大类10个品种，干预后涉及2大类6个品种。干预后，氟喹诺酮类、氨基糖苷类药不再使用。头孢唑林使用率由5%升至25%，第2代头孢菌素使用率由30%降至17%。干预后，品种选择合理性较以前有了较大改善，说明干预效果明显。

3.2 预防性应用抗菌药物比例

Ⅰ类切口手术为清洁性手术，根据相关规定，患者预防性应用抗菌药物比例不超过30%，干预前，我院预防性应用抗菌药物比例为91%，干预后为50%，比例有了明显下降，干预效果明显，但距离30%的规定，仍有一定差距。在抽查中发现，仍有在没有高危因素的情况使用抗菌药物的情况，医师对抗菌药物的使用仍需进一步规范。

3.3 预防性应用抗菌药物给药时间

按规定，确需预防性用药的Ⅰ类切口手术应在术前0.5～2 h内给药，在手术期间使抗菌药物的血药浓度和组织浓度达到较高水平，一旦细菌入侵组织，发生感染，抗菌药物能发挥最大的作用。而术后给予抗菌药物不能有效抑制或杀灭已侵入组织并繁殖的细菌，且单纯术后用药与不用药相比区别不大［5-6］。经过干预，给药时间合理率由14%升至40%，术前未用术后用药的比例明显降低，而术前超过2 h用药的比例也有所下降。

3.4 预防性应用抗菌药物疗程

Ⅰ类切口手术患者预防性应用抗菌药物疗程一般不超过24 h。干预前后2组，术后用药时间在24 h内的患者所占比例分别为31%与40%，用药疗程超过48 h的患者所占比例分别为52.00%与4.00%。干预后，用药疗程过长情况得到明显改变，干预措施取得效果。

综上所述，我院实施的预防性应用抗菌药物干预措施取得了明显效果，在品种选择、给药时间、用药疗程方面有明显改善，但仍存在有一些不合理现象，抗菌药物使用率仍较高。通过培训、调查、评价、反馈、临床药师和医师的有效沟通，结合和相关科室签订目标责任书，以及对相关责任人的考核，使得干预措施顺利实施。该方案可操作性强，各项标准清晰明确，易于临床科室的配合，实施后效果明显。通过该项工作，临床药师的工作和作用得到了临床的认可，该方法值得推广。

［1］张浩军，张映华，王燕，等.1453例住院患者抗菌药物临床应用回顾性调查分析［J］.中华医院感染学杂志，2009，19(2):193-195.

［2］贾荣娣，王美琴.2010年某院外科清洁手术预防性应用抗菌药物调查分析［J］.中国医药指南，2011，9(23):275-277.

［3］中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南［J］.中华外科杂志，2006，44(23):1594-1596.

［4］王雨波，邹玉刚，熊德庆.3种清洁手术围术期预防用抗菌药物的干预与效果评价［J］.中国药房，2011，22(30):2811-2814.

［5］刘振生，金大鹏，陈增辉.医院感染管理学［M］.北京:军事医学科学出版社，2000:329.

［6］王淑洁，王育琴，张海林.《抗菌药物临床应用指导原则》依从性研究［J］.中国药房，2008，19(8):635-637.