2012年厦门莲花医院门急诊抗菌药物应用合理性分析

林芸茹，林秀珠，林晓梅(厦门莲花医院药剂科，福建厦门 361009)

近几年随着抗菌药物的广泛应用，抗菌药物应用的合理性越来越引起社会的关注，为规范抗菌药物的应用，相关部门出台了相应的应用及管理规定。卫生部办公厅发出的《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求每个月组织对25%具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每位医师不少于50份处方、医嘱［1］。我院于2011年下半年开始按要求进行抗菌药物处方点评。现对2012年我院门急诊抗菌药物使用情况进行分析，为临床合理应用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文中数据来源于我院药品管理辅助系统，每月从药品管理辅助系统的“门诊医生抗菌药物查询”中调出当月每位门诊医生抗菌药物处方不少于50张，不足50张的按实际开具处方数。

1.2 方法

我院门诊具有抗菌药物处方权医师55位，急诊5位，按25%的要求每月点评15位医师的抗菌药物处方，依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38号)等相关规定，对抗菌药物用药指征、用药频次、药品的选择、用法与用量、联合用药情况等进行分析。

2 结果

2.1 一般情况

2012年共抽查门诊处方31729张，其中抗菌药物处方6870张，抗菌药物使用率为21.65%;使用抗菌药物不合理处方406张，占5.91%。急诊处方9402张，其中抗菌药物处方2483张，抗菌药物使用率为26.41%;使用抗菌药物不合理处方443张，占17.84%。

2.2 各科室抗菌药物使用情况

我院内科抗菌药物使用率为15.55%，抗菌药物处方合格率为97.01%，均符合相关规定。儿科抗菌药物使用率为47.03%，虽与相关报道相符［2］，但不符合“全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案”规定的20%。五官科抗菌药物使用率为32.85%，抗菌药物处方合理率为86.39%，均不符合规定。说明临床抗菌药物应用的合理性还有待提高，药学及行政干预的有效性还有待加强。各科处方抽查情况见表1。

2.3 门诊抗菌药物不合理用药情况

门诊抗菌药物不合理用药情况见表2。

3 讨论

3.1 越级使用

越级使用处方有339张，占39.93%，全部为急诊科处方，主要原因是我院急诊科大部分为初级医生，抗菌药物分级使用的意识淡薄，缺乏监管及考核措施。另外由于多种因素导致患者在诊疗前对抗菌药物敏感性降低，临床医生为了获得良好的治疗效果，在临床治疗过程中不得不提高抗菌药物的应用强度。以及为了避免医患纠纷，按患者及其家属的要求使用抗菌药物，造成抗菌药物越级使用情况较多。

3.2 无用药指征

包含处方缺诊断、所下的诊断没有应用抗菌药物的指征。如诊断为妇科检查、妊娠状态、高血压、糖尿病等，而处方中出现使用抗菌药物等情况。该问题主要存在新入职的医生，说明有必要加强新入职医生信息系统操作及合理使用抗菌药物的培训。

3.3 用药频次不适宜

如:(1)头孢菌素类(头孢曲松钠除外)，1日1次给药，或在静脉滴注2组头孢菌素类中间滴注1组维生素。头孢菌素类为时间依赖型抗菌药物，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最小抑菌浓度(MIC)的时间，使其24 h内血药浓度高于致病菌MIC至少60%的时间，或者1个给药间隔期内超过MIC的时间必须＞40% ～50%，临床疗效较好。此类抗菌药物对大多数细菌的抗菌药物后效应较小，其用药原则是将时间间隔缩短［3］。临床没有按药物的药动学特点给药，主要由于门诊患者1日多次给药依从性差。(2)依替米星1日2次给药。依替米星属氨基糖苷类，其杀菌作用与浓度密切相关，即血药峰浓度越高杀菌力越强，应用氨基糖苷类时宜将1日用药总量一次性给予，如此不但抗菌效果好，还可能降低耳、肾毒性［4］。临床出现此类情况主要由于说明书用法与用量仍为1日2次，建议相关部门关注说明书修改的及时性和合理性。

3.4 药品选择不适宜

如:(1)皮肤感染选用左氧氟沙星。《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38号)规定医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药物敏感性试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物［5］。(2)急性扁桃体炎选用依替米星。依替米星属氨基糖苷类，该类抗菌药物对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗［6］。

3.5 用法与用量不适宜

如成年患者青霉素钠20万单位肌内注射，1日1次。该药成人(肌内注射)常用量为1日80万～200万单位，剂量偏小达不到治疗效果。又如罗红霉素缓释片每次半片，缓释片由于剂型的特殊性，一般情况严禁嚼碎或击碎分次使用。

表2 门诊抗菌药物不合理用药情况Tab 2 Irrational use of antibiotics in outpatients

3.6 联合用药不适宜

如外伤使用阿莫西/林克拉维酸钾+阿奇霉素分散片。抗菌药物的联合应用要有明确指征:单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在特定的严重及混合感染等情况联用。又如尿路感染，用药:阿莫西林胶囊+诺氟沙星胶囊，静脉滴注头孢呋辛2 g+左氧氟沙星氯化钠0.5 g，用药疗程为3 d:四联用药用于治疗尿路感染，违背了《抗菌药物临床应用指导原则》，同时使用2种氟喹诺酮类药属于重复用药。

3.7 其他用药不适宜

头孢美唑皮试显示过敏，还使用头孢他美酯干混悬剂。头孢菌素间存在部分交叉过敏，为安全考虑皮试阳性后尽量不选择该类药物。又如咽喉炎或鼻窦炎，用药:0.9%氯化钠注射液+庆大霉素注射液+地塞米松注射液雾化吸入。《抗菌药物临床应用指导原则》提出抗菌药物宜避免局部用药。且药品说明书具有法律效力的文件，超说明书用药一旦出现纠纷举证困难。

综上所述，我院抗菌药物使用基本合理。抗菌药物的规范应用离不开各个部门的共同努力，因此应加强医务人员抗菌药物应用知识培训，利用电子信息系统管理实现临床合理用药决策和监控［7］，针对存在的问题进行技术及行政干预，实现抗菌药物的合理应用。

［1］卫生部办公厅.关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［S］.卫办医政发［2011］56号.

［2］周虹，林志强，吕达娜，等.我院儿科门诊抗菌药物使用情况调查与分析［J］.中国药物警戒，2012，9(9):566-568.

［3］孙丽，魏旭，梁彩建，等.门诊抗菌药物处方调查分析［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10(9):855-857.

［4］徐立平，朱海静，杨积顺，等.我院注射用抗菌药物使用频率的药动学-药效学模型分析［J］.中国药房，2013，24(2):106-107.

［5］卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38号.

［6］卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［7］廖广仁.抗菌药物临床应用管理问题探讨［J］.中国药房，2011，22(26):2406-2408.