胸骨后甲状腺肿的诊断和手术入路选择

刘善廷 李鹏 冯露 杜伟 赵铭

胸骨后甲状腺肿是指病变的甲状腺组织大部分或全部位于胸廓入口以下，发病率低，临床症状不典型，早期发现和诊断均有一定困难。胸骨后甲状腺肿多数体积较大，由于胸骨覆盖，胸廓入口狭窄，纵隔内有大血管和重要神经分布，手术操作有特殊要求。本院2000-2008年共手术治疗97例胸骨后甲状腺肿患者，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 97例中男28例，女69例，男女比例为1：2.5；年龄17～74岁，中位年龄43岁，病程3个月～28年。同期行甲状腺疾病手术4609例，胸骨后甲状腺肿占2.1%。

1.2 临床症状及体征 表现为颈部肿物87例，呼吸不畅22例，呼吸困难13例，声音嘶哑或变化12例，8例无任何症状，为常规体检发现。查体91例可触及颈部肿物，肿物直径5～14 cm不等。

1.3 影像学检查 所有病例均行颈部彩超检查，观察肿物的回声性质，有无钙化，血供情况，形态及边界。所有病例均行胸部正侧位X-ray检查，观察气管受压移位情况和纵隔是否增宽。行CT检查及MRI检查33例，仅行CT检查54例，仅行MRI检查10例，观察肿物的位置、大小、边界及与纵隔血管关系，气管受压情况。行甲状腺核素显影43例，观察甲状腺肿的位置、功能和结节性质。

1.4 辅助检查 细胞学穿刺31例，肿物活动性差、质地硬及影像学检查有恶性肿瘤表现行时穿刺细胞学检查。

1.5 手术治疗 颈部领式切口，分开颈部带状肌充分游离甲状腺外科囊，良好暴露甲状腺组织，此时可探查甲状腺肿物大小及范围，如为双侧发病，一般先做体积较小一侧，游离结扎甲状腺上动脉，保留上甲状旁腺，探查喉返神经并加以保护，甲状腺下极暴露良好，可处理下极血管，解剖下甲状旁腺并保护，保留甲状腺后背膜，于气管侧面游离腺体达峡部，切除一侧肿物。如果甲状腺下极不易暴露，可切断甲状腺峡部，提起同侧腺叶，逐步分离，多数胸骨后肿物可以从胸骨后牵拉至胸骨上，仔细游离结扎其血供，切除肿物。需要切除另外一侧肿物者，按上述操作进行。胸骨劈开手术，经上述处理仍不能将胸骨后肿瘤牵拉至颈部，或者肿瘤与周围粘连，可采用胸骨劈开，增加胸部正中皮肤纵切口，直接游离至胸骨，钝性游离胸骨深面组织，“L”型切开胸骨体，显露颈部上纵隔血管及肿瘤，明视下游离肿瘤，完整切除。

2 结果

2.1 影像学表现 胸部X-ray检查可见91例纵隔增宽，气管受压移位（图1），46例气管有受压或者移位。全部病例均行颈部彩超检查，其中36例报告为胸骨后甲状腺肿（术后1例为结节性甲状腺肿灶性癌变）；19例报告倾向恶性，性质符合率为94.7%（18/19）；其余报告为结节性甲状腺肿29例（1例术后为甲状腺乳头状癌），单纯性甲状腺肿13例。CT及MRI（表1）见双侧发病9例，其中6例位于主动脉弓上，另3例中2例有1侧肿瘤下极位于主动脉弓上缘以下，1例双侧肿瘤下极低于主动脉弓上缘；88例单侧发病，59例肿瘤下界位于主动脉弓上缘，左侧33例，右侧26例，29例肿瘤下界低于主动脉弓上缘，左侧17例，右侧12例。CT见甲状腺组织有弱强化，形态呈结节状，钙化不均匀，可见粗大钙化斑（图2，3）。43例甲状腺核素显影27例回报胸骨后甲状腺肿，余16例胸骨后显影不清。

图1 胸部正位片，可见气管受压移位

图2 胸骨后甲状腺肿进入后纵隔，呈结节状，质地不均匀，有钙化，边界清

图3 胸骨后甲状腺肿质地不均匀，形态不规则，边界清

图4 胸骨后甲状腺肿经颈部手术，可见血管来源于颈部，甲状旁腺和喉返神经保存完好

2.2 辅助检查 行细胞学穿刺31例，回报甲状腺肿11例，符合率90.9%（10/11），回报甲状腺恶性肿瘤20例，符合率90.0%（18/20）。

2.3 手术方式见表1。

表1 影像学表现和手术方式

2.4 病理类型 本组术后病理为结节性甲状腺肿48例，甲状腺肿合并甲状腺瘤9例及甲状腺腺瘤3例，结节性甲状腺肿合并桥本氏病12例，结节性甲状腺肿合并亚急性甲状腺炎5例。恶性肿瘤20例，结节性甲状腺肿灶性癌变11例，结节性甲状腺肿合并乳头状癌5例，结节性甲状腺肿合并滤泡性癌2，甲状腺髓样癌1例，结节性甲状腺肿并灶性未分化癌1例。

2.5 并发症 声音嘶哑7例，其中2例为永久性喉返神经损伤，其余在3个月至半年后缓解；甲状旁腺功能低下6例，术后3周内缓解；乳糜漏2例，3周内愈合；气胸1例，闭式引流1周后拔管。

2.6 随访结果 良性肿瘤中随访中未见复发。1例甲状腺未分化癌术后8个月死亡；1例甲状腺乳头状癌术后18个月死亡；1例2年后失访；1例髓样癌4年后出现纵隔淋巴结转移，胸骨劈开手术后控制；1例滤泡癌术后8年发现肺转移，给予同位素治疗后控制；其余患者随访未见转移和复发，随访至今。

3 讨论

正常甲状腺位于甲状软骨前下方气管两侧，由于各种原因，如结节性甲状腺肿等引起甲状腺体积增大，在重力作用、颈部和气管的运动以及胸腔内的负压影响下，可能会造成增大的甲状腺组织通过胸廓入口进入胸腔，即形成胸骨后甲状腺肿，由于甲状腺悬韧带和侧韧带的牵拉，少部分进入胸腔的甲状腺经后仰体位即可提升至胸骨上，所以临床上一般把甲状腺的50%体积以上进入胸腔诊断为胸骨后甲状腺肿[1-3]，文献报道胸骨后甲状腺肿占同期甲状腺手术的1～15%[3-4]，差距较大，可能和医院的专业设置及特点有关，本组为2.1%，发病率较低。尽管胸骨后甲状腺肿位于胸腔，但绝大多数胸骨后肿瘤和颈部肿瘤相连，本组仅有2例肿瘤全部位于胸腔，此2例患者均有甲状腺手术史，术中也未见明确来源于胸腔的血供。胸骨后甲状腺肿的成因多为坠入性，其血供来源于颈部，由胚胎时期甲状腺胚基随心包下降到胸内形成的胸骨后甲状腺肿称为甲状腺胸腔迷走，甲状腺迷走多发生于舌根，发生于胸腔者极为罕见[6-7]，甲状腺胸腔迷走血供来源纵隔大血管，在诊断和手术方式选择方面有特殊意义。

胸骨后甲状腺肿常见症状可有颈部肿物、呼吸不畅或困难、发音改变或嘶哑等，3例患者长期以气管炎治疗，治疗后部分缓解，持续2～4年后诊断为胸骨后甲状腺肿，手术后呼吸不畅症状缓解，8例没有任何症状，常规体检发现胸骨后甲状腺肿，既往文献也有类似报道[2，8]。遇有不明原因呼吸道症状者及甲状腺肿物颈部不能触及肿物下极者，应考虑到胸骨后甲状腺肿可能，行胸片、颈部彩超、CT、MRI、核素显影检查以明确诊断。胸片能够判断气管受压移位情况，也可以观察纵隔情况（图1），但不能显示肿瘤细节及与纵隔大血管的关系；颈部彩超也是简便易行的检查，能够较好的判断甲状腺结节的性质，但是由于胸骨的阻挡，胸骨后肿物的检查受到限制，诊断率不高，本组36例颈部彩超报告为胸骨后甲状腺肿，诊断率37.1%；甲状腺核素显影可显示甲状腺肿的位置、大小、形态及放射性分布情况，尤其是甲状腺迷走时有特殊表现，但是部分病例显影不清或者不显影[9]，对甲状腺结节性质评价准确性不高。CT是目前诊断胸骨后甲状腺肿的最佳选择[2，7，10]，不仅能显示甲状腺肿的位置、大小及内部情况，还能够显示与血管尤其是主动脉弓的关系，评价气管受压情况也较好。MRI检查能够能在不同方向的层面上成像，较CT检查更能显示一些细节，判断与血管关系及气管情况和CT有同样价值。

通过影像学中肿瘤和胸骨的关系，将胸骨后甲状腺肿分为3型[4]，I型为不完全性胸骨后甲状腺，Ⅱ型为完全性胸骨后甲状腺，Ⅲ型为迷走胸骨后甲状腺，这种分类较为直观，但对于治疗方式没有明确指导。为方便手术方式选择，有学者主张以肿瘤和主动脉弓的关系及肿瘤的性质纳入评定标准，把胸骨后甲状腺肿分为3类[2]，I型为下极在主动脉弓水平；Ⅱ型为下极达主动脉弓后方，或进入后纵隔，或包膜界清的甲状腺癌；Ⅲ型为巨大的胸内甲状腺肿突人胸腔，或伴有上腔静脉压迫体征，或恶性肿瘤疑有纵隔淋巴转移者。这种分型方式把影像学和肿瘤性质结合起来，利于手术方式选择，但影像学诊断对于一些胸骨后甲状腺肿的良恶性诊断的标准不特异，判断时需考虑多种因素，慎重对待。

早期文献认为胸骨后甲状腺肿的手术指征为气管受压和可疑恶变[13]，因其发病时肿瘤一般体积较大，其发展结局是压迫气管[11]和纵隔大血管，所以近年来多数文献认为明确诊断后应手术治疗[8，10，12]。本组术前有呼吸道症状者35例，呼吸不畅22例，呼吸困难13例，尤其是呼吸困难病例，气管受压移位狭窄一般较重，术前一定周密设计麻醉方案，有作者报道行纤维支气管镜引导下插管[7，14]，本组有16例经纤维支气管镜引导下插管，过程顺利，保证了手术的安全实施。

颈部领式切口是多数文献首先推荐的手术方式，颈部入路手术并发症少，手术创伤小，手术操作相对简便，手术时间短[2-3，7-8，10，13，15]，本组有 81 例采用颈部入路，包括 23例肿瘤下界达主动脉弓下者和11例恶性病变，平均手术操作时间（147±23）min。颈部入路手术但一旦有纵隔大血管损伤，常有致命性出血，笔者在游离甲状腺后准备把肿瘤牵拉至胸骨上以前，常规探查肿瘤下界，其目的一是了解肿瘤下界有无粘连和较大血管，二是游离胸骨内侧面，一旦需要开胸可快速离断胸骨。对于体积较大或者坠入后纵隔肿瘤，经过颈部甲状腺游离和纵隔内肿瘤钝性游离，绝大多数能够经胸廓入口牵拉至胸骨上，本组23例下界低于主动脉弓水平的肿瘤经颈部手术顺利切除。本组1例良性肿瘤因严重钙化和胸骨粘连，采用胸骨劈开手术，因粘连或者体积大颈部手术有困难者，应选择胸骨劈开术式[2，6，7，10，12]，避免盲目操作和暴力牵拉，胸骨劈开术式暴露良好，即使是后纵隔肿瘤，胸骨劈开后可以将纵隔血管向下或者一侧拉开，能够暴露后纵膈肿瘤，紧贴肿瘤包膜游离，避免损伤血管等周围组织。本组有7例良性肿瘤和9例恶性肿瘤采用此术式，均暴露良好，除2例恶性肿瘤严重外侵未能彻底切除外，其余均完整切除肿瘤。未能完整切除的肿瘤中1例甲状腺乳头状癌侵及主动脉，1例侵犯左侧头臂静脉，未能彻底切除，术后复习CT及MRI，见肿瘤边界多数尚无外侵，小部分与血管界限不清。

术后并发症主要是喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下，喉返神经损伤多为暂时性，可能和术中牵拉摩擦有关，2例喉返神经离断，1例发生于甲状腺峡部离断后，由气管表面向外侧游离，于喉返神经入喉处损伤，因为甲状腺外科囊紧密附着于甲状腺软骨和气管，由中线向外侧游离容易伤及喉返神经，由甲状腺后背膜从外向内侧向游离利于保护喉返神经。甲状旁腺功能低下多属于一过性，仔细辨认并保护甲状旁腺能够避免甲状旁腺功能低下[16]，术中解剖保护甲状旁腺可能会影响甲状旁腺血供，但这种影响属于一过性的，经过3周左右的代偿，均能够恢复。

[1]McCort J J. Intrathoracic goiter； its incidence， symptomatology， and roentgen diagnosis[J]. Radiology，1949， 53（2）：227-37.

[2]吴跃煌， 祁永发， 唐平章， 等. 胸骨后甲状腺肿的手术径路[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2006， 41（7）： 528-531.

[3]Raffaelli M， De Crea C， Ronti S， et al. Substernal goiters： incidence，surgical approach， and complications in a tertiary care referral center[J]. Head Neck，2011， 33（10）：1420-1425.

[4]Sanders L E， Rossi R L， Shahian D M， et al. Mediastinal goiters. The need for an aggressive approach[J]. Arch Surg， 1992， 127（5）： 609-613.

[5]Singh B， Lucente F E， Shaha A R. Substernal goiter： a clinical review[J]. Am J Otolaryngol，1994， 15（6）：409-416.

[6]Hegedüs L， Bonnema S J. Approach to management of the patient with primary or secondary intrathoracic goiter[J]. J Clin Endocrinol Metab，2010， 95（12）：5155-5162.

[7]王德江， 孙雪飞， 杨奎忠. 胸骨后甲状腺病变的诊断与外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志2004， 11（4）：311-312.

[8]王宪东， 刘大治， 赖小刚，等. 胸骨后甲状腺肿的手术治疗[J]. 中华普通外科， 2009， 24（11）， 944-945.

[9]苏文凌， 邱明才. 原发性或继发性胸内甲状腺肿的处理[J]. 中华内分泌代谢杂志， 2011， 27（4）： 350-352.

[10]Mercante G， Gabrielli E， Pedroni C， et al. CT cross-sectional imaging classification system for substernal goiter based on risk factors for an extracervical surgical approach[J]. Head Neck，2011，33（6）：792-799.

[11]Ioannidis O， Dalampini E， Chatzopoulos S， et al. Acute respiratory failure caused by neglected giant substernal nontoxic goiter[J]. Arq Bras Endocrinol Metabol，2011， 55（3）：229-232.

[12]Kilic D， Findikcioglu A， Ekici Y， et al. When is transthoracic approach indicated in retrosternal goiters?[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg，2011， 17（3）：250-253.

[13]Parra-Membrives P， Sanchez-Blanco JM， Gomez-Rubio D， et al.Retrosternal goiters： safety ofsurgical treatment[J]. Int Surg，2003，88（4）： 205-210

[14]Tan P C， Esa N. Anesthesia for massive retrosternal goiter with severe intrathoracic tracheal narrowing： the challenges imposed -A case report[J]. Korean J Anesthesiol，2012， 62（5）：474-478.

[15]Cannon C R， Lee R， Didlake R. Management of the substernal goiter：a team approach[J]. J Miss State Med Assoc，2010， 51（7）：179-182.

[16]Agha A， Glockzin G， Ghali N， et al. Surgical treatment of substernal goiter： an analysis of 59 patients[J]. Surg Today，2008，38（6）：505-511.