掌背动脉皮支筋膜蒂皮瓣修复手指皮肤缺损

李海雷 赵亮 刘井达 李大村

手指创面的修复方法较多，如鱼际皮瓣、V-Y皮瓣、临指皮瓣、指固有动脉岛状皮瓣[1-4]等，获得的临床效果各异。笔者在2008年5月-2010年5月本院应用掌背动脉皮支筋膜蒂皮瓣修复手指皮肤软组织缺损18例，获得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例患者共26指，男12例，女6例；年龄18～50岁，平均37岁。损伤原因：热压伤4例，电刨伤7例，砂轮磨伤3例，电锯伤2例，挤压撕脱伤2例。损伤指：发生在2～4指，单指10例：其中示指掌侧皮肤缺损1例，近中节背侧皮肤缺损4例，中指近节背侧皮肤缺损2例，环指近中节背侧皮肤缺损3例。双指8例：其中示中指近中节背侧皮肤缺损5例，中环指近中节背侧皮肤缺损3例。皮肤缺损面积为：1.5 cm×3.5 cm～2.5 cm×5.0 cm，单纯皮肤缺损12例，伴指伸肌腱断裂5例，伴掌侧指神经损伤1例。手术时机选择：急诊手术11例，亚急诊手术7例。

1.2 手术方法 在臂丛神经阻滞麻醉下，上臂上气压止血带。常规彻底清创后，先修复损伤的神经、肌腱，按皮肤缺损面积及形状在手背相应掌骨桡侧或尺侧设计皮瓣。皮瓣设计（图2）旋转点：手背各指蹼游离缘近侧约1.5 cm[5]，该点为掌背动脉吻合支注入指掌侧总动脉的位置。轴线：手中立位时，从第2、3、4指蹼中点向桡、尺骨茎突连线作垂线。面：以轴线为中心，解剖层次在深筋膜与伸肌腱腱膜之间，结扎近侧浅静脉，向远端分离至旋转点时注意保护皮支，不必刻意显露以免损伤，切取时保留筋膜蒂宽约0.8～1.0 cm，使皮支动脉及伴行静脉、浅静脉包含在内。放松止血带观察皮瓣血运，证实血运良好后，皮瓣逆行旋转经明道移至皮肤缺损创面，无张力下缝合。皮瓣下常规放置橡皮引流条，供区创面直接缝合。术后石膏托外固定。

2 结果

术后18例26块皮瓣全部成活，其中3例术后皮瓣边缘出现皮色暗紫，给予拆除蒂部缝线后，血运改善。术后随访时间为3个月～1年，皮瓣外形良好，不臃肿，感觉可。伴有伸肌腱损伤者术后经功能锻炼，手功能恢复满意。供区创面均Ⅰ期愈合，创口呈线性瘢痕，皮瓣少许色素沉着。见图1-4。

图1 皮瓣修复术前

图2 掌背动脉皮支皮瓣手术设计

图3 皮瓣修复术后

图4 术后复查

3 讨论

3.1 掌背动脉皮支筋膜皮瓣皮支解剖及对浅静脉干的处理掌背动脉近端皮支数量少且较细小，因此切取的皮瓣较小，血管蒂短，旋转过程中很容易导致皮瓣蒂部受压，皮瓣坏死。如果以掌背动脉皮瓣主干为轴心血管，可以切取带有全部皮支的掌背皮瓣，但需要切断指伸肌腱，损伤大，术后易导致伸肌腱粘连[6]。掌背动脉以远1/3皮支较多，特别在腱联合以远发出的皮支位置恒定，且直径大约0.2 mm的较多，掌背动脉远端皮支中有较多的粗大返支向近端与腕背动脉网的皮支相吻合，各掌背动脉皮支在皮下组织内相互吻合，构成网状血管结构。故以掌背动脉与指掌侧总动脉的交通支为蒂，可逆行修复至指端的皮肤缺损，而不需要损伤指伸肌腱。对于皮瓣内浅静脉干的作用说法不一，熊明根[7]通过试验证实浅静脉干周围存在滋养系统。这些滋养系统能增强逆行皮瓣的血供，明显提高逆行皮瓣的成活率。康安等[8]认为，在逆行皮瓣中蒂部浅静脉干既可增加动脉血供游客促进静脉回流，有利于逆行皮瓣的存活。展望等[9]认为逆行皮瓣转移后，肢体远端回流的血液经静脉干灌入皮瓣，反而会增加皮瓣内静脉的压力，引起回流不畅而导致皮瓣水肿，影响皮瓣存活。本组病例中笔者都保留了浅静脉干，术后无一例坏死。

3.2 本术式的优缺点及注意事项

3.2.1 本术式的优点 （1）掌背动脉在手背走行恒定，皮支位置表浅，解剖容易，皮瓣血供可靠；（2）掌背动脉皮支皮瓣修复手指皮肤软组织缺损，避免了传统掌背动脉皮瓣修复手术术中需切断指伸肌腱及腱联合等副损伤，避免了术后伸肌腱粘连；（3）皮瓣外形不臃肿，皮肤质地、颜色、厚度与受区相近，与带蒂皮瓣相比，手术可一次完成，减轻了患者的痛苦和经济费用。

3.2.2 缺点 术后手背部创口瘢痕，不美观。

3.3 注意事项 （1）术前应用Doppler血流探测仪有利于皮瓣设计与切取；（2）手术过程要求尽量显微无创操作，牵拉血管束时动作轻巧，避免过度牵拉造成血管损伤和顽固性血管痉挛；（3）皮瓣的设计要比受区大约0.5～1.0 cm，以防皮瓣收缩、肿胀，导致高张状态下皮瓣坏死；（4）手术需锐性分离皮瓣，可避免直接刺激血管导致血管痉挛；切取皮瓣筋膜蒂时，筋膜蒂宽约0.8～1.0 cm，并注意保护掌背动脉及其向皮瓣发出的皮支[10]；（5）皮瓣旋转点处理时不必刻意显露掌背动脉穿支，使旋转点动脉穿支周围有软组织包绕，既可避免损伤穿支动脉，也可减少术后血肿刺激；（6）术中留置引流要充分，尤其蒂部，避免术后出血，蒂部形成血肿，压迫蒂部，引起血管危象；（7）本组病例蒂部均采用明道转移，明道转移可避免蒂部血管受压所引起的皮瓣回流障碍；（8）本组3病例术后出现皮瓣边缘出现皮色暗紫，分析原因与蒂部血肿形成压迫静脉回流有关，术后1～3 d处于组织水肿期，严密观察皮瓣血运，一旦出现血管危象，及时处理。

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