甲氨蝶呤在腹腔镜治疗宫外孕84例中的临床体会

林心苗

宫外孕是指受精卵在宫腔以外着床的妊娠，它是常见的妇科急腹症[1]。我国宫外孕发病率约为1%～2%，而95%的异位妊娠是输卵管妊娠。随着近年来初次性交年龄降低、人工流产率的升高，宫外孕呈现年轻化、发生率升高的趋势。异位妊娠患者若得不到及时有效的治疗，会威胁到育龄妇女的生命及再次妊娠[2-3]。甲氨蝶呤是治疗早期输卵管妊娠安全可靠的方法，它杀胚迅速，疗效确切，副作用小，也不增加以后妊娠的流产率和畸胎率[4-5]。随着腹腔镜微创技术的引入，更大大提高了甲氨蝶呤在输卵管妊娠中使用的有效性。本次选择本院2010-20l2年行腹腔镜下甲氨蝶呤直接注射于输卵管妊娠部位的宫外孕患者84例作为观察组，选择同期使用甲氨蝶呤肌肉注射治疗宫外孕患者66例作为对照组，探讨甲氨蝶呤在腹腔镜治疗宫外孕中的临床效果，报告如下

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2010-20l2年行甲氨蝶呤在腹腔镜治疗宫外孕患者84例作为观察组，平均年龄（29.1±4.5 ）岁，未产妇37例，经产妇47例，另选择同期使用甲氨蝶呤治疗宫外孕患者66例作为对照组 ，平均年龄（ 27.4±5.6） 岁，未产妇 22例，经产妇44例，两组患者在年龄、产次、病程和停经时间等资料方面差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 诊断标准 血清β人绒毛膜促性腺激素放射免疫测定法在β-hCG 5 U/L以下能测出阴性结果。异位妊娠时由于着床部位的血供不良，血β-hCG一般较正常宫内妊娠低，宫内存活胚胎的正常大限为血β-hCG在48 h内至少上升53%，而自然流产下降至少21%～35%，连续测血β-hCG，若变化不大在此范围内就应考虑异位妊娠的可能性。

1.3 治疗期间监测 患者入院后查血hCG<5000 MIU/ml。B超示宫内未见妊娠囊，宫旁见包块，异位妊娠包块最大直径3.5～5.0 cm，无活动性腹腔内出血，输卵管妊娠未破裂，且无明显药物禁忌证。经患者同意后签字均行MTX药物治疗。观察组气管插管全麻后患者取膀胱截石位术前留置导尿，使用史岛斯STORZ电视腹腔镜手术设备，经脐部穿刺和下腹两侧2个穿刺点（相当于麦氏点位置对侧对应处，形成气腹后，置入腹腔镜手术器械，清除盆腔积血后观察盆腔情况，并寻找病灶部位，妊娠部位管壁完好，腹腔镜直视下以细穿刺针刺入病灶中部，注入释释成2 ml MTX 25 mg，穿刺针停留5 min后拔出，观察注射部位有无出血。对照组MTX用法为50 mg/kg单次肌注。用药后第4、7天测血清hCG。

1.4 疗效评价 于治疗后第4、7天检测血hCG下降程度，以20%为界点观察治疗效果。对第4天血hCG下降<20%者，血hCG下降或上升者严密动态观察，当异位妊娠完全被消除后早期，血hCG下降至术前的20%以下甚至更低，此后持续下降，治疗满意。若之后监测中如果下降缓慢或不降而升或先降后升可能出现持续性异位妊娠、再次发生出血、腹痛等。血hCG水平不降反升或维持一定水平，是输卵管保守治疗常见并发症。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用百分比表示，采用字2检验。P<0.05说明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 两组患者手术后血hCG情况见表1。

表1 两组患者手术后血hCG情况比较 例（%）

2.2 两组患者并发症及再妊娠情况 两组患者治疗后并发症和异位妊娠情况见表2。

表2 两组患者治疗后并发症及再妊娠情况比较 例（%）

3 讨论

宫外孕是一种严重影响育龄妇女身体健康和生活质量的妇产科常见病，若对处理不及时可危及生命，并使得再次异位妊娠率增高，且不孕、不育的几率也随之增加，对患者身心影响较大。早期诊断及早期治疗有助于患者保留输卵管及生育能力。其中甲氨蝶呤治疗适用于早期患者，近年来由于受到初次性交年龄降低、人工流产率升高等多种因素的影响，其发生呈现年轻化的趋势，大多数妇女均有保留患侧输卵管和正常的生育功能的需求。因此，甲氨蝶呤在输卵管妊娠中的使用变得重要，腹腔镜在妇产科领域的运用越来越广泛，治疗病种也逐渐增加。无论作为诊断，亦或是治疗，腹腔镜手术以其特有的优势，越来越受到医学界的普遍关注与重视。腹腔镜能保持机体最佳的内环境稳定状态，最小的组织器官损伤，最轻的炎症反应，最理想的瘢痕愈合，最好的医疗效果，对输卵管妊娠治疗的独特的优越性已得到广泛的公认[6-9]。随着腹腔镜技术的普及和日臻完善，在电视屏幕下能将输卵管放大2～3倍，起到诊断及治疗的目的。加之盆腔内环境受到污染小，避免器官因在空气中暴露及异物对组织的损伤，故输卵管周围的粘连发生几率小，从而能有效地保证输卵管的畅通。对于宫外孕患者，腹腔镜手术已成为首选。而对于宫外孕保守治疗，腹腔镜下于妊娠部位直接注射甲氨蝶呤，比单纯使用甲氨蝶呤肌注效果更佳。腹腔镜下甲氨蝶呤直接注射于输卵管妊娠部位，其并发症和持续异位妊娠率均显著低于单纯使用甲氨蝶呤肌注。腹腔镜亦因其能够在直视状态下对病变部位进行观察，对早期不典型的异位妊娠诊断也独具意义，已成为目前提高异位妊娠诊断水平的最佳手段之一。

本次研究发现，疗后第4天，观察组中hCG下降>20%的为59.5%，对照组中hCG下降>20%的为50.0%，差异有统计学意义（P<0.05），同时，观察组中hCG下降<20%的为40.5%，对照组中hCG下降<20%的为50.0%，差异有统计学意义（P<0.05）；疗后第7天，观察组中hCG下降>20%的为83.3%，对照组中hCG下降>20%的为66.7%，差异有统计学意义（P<0.05），同时，观察组中hCG下降<20%的为观察组的16.7%，对照组中hCG下降<20%的为对照组的33.3%，差异有统计学意义（P<0.05），可见，观察组的治疗效果明显优于对照组。同时，本次研究中，观察组的并发症发生率为4.8%，异位妊娠率为6.0%，明显低于对照组的10.6%、21.2%（P<0.05），此研究结果与前人的研究结果是相似的[10-12]。

本次研究发现，甲氨蝶呤在腹腔镜手术中的应用安全、有效，且能有效保留患者生育功能、降低异位妊娠再发生率，值得在临床推广。

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