保胎治疗对于妊娠34周以下胎膜早破临床干预效果观察

周晓晔 李士芹 赵建春 薛金玲

江苏省盐城市第一人民医院妇产科，江苏盐城 224001

未足月胎膜早破 (Preterm Premature Rupture Of the Membranes,PPROM)系指妊娠未满37 周时胎膜发生自然破裂，可导致母婴感染、孕产妇及围生儿死亡等一系列并发症[1]。 有报道[2]，妊娠34 周以下的孕产妇发生PPROM 发生母婴感染与新生儿死亡的概率要远高于34 周以上者。 因此，积极探讨PPROM 临床有效处理方法，是降低母婴感染及新生儿死亡率的重要途径。 为观察并探讨保胎治疗对于未足月胎膜早破妊娠 (Preterm Premature Rupture Of the Membranes,PPROM)的临床干预效果，该院妇产科自2009年5月—2012年4月对入院的部分孕周34 周以下PPROM 病例实施了保胎治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院妇产科共收住院PPROM 孕妇98 例。 孕妇年龄最小23.5 岁，最大41.5 岁，平均28.3 岁；初产妇81 例，经产妇17 例；均为单胎妊娠；妊娠周数：最短28 周，最长36+6 周，平均33+3周， 包括妊娠28 周的4 例，28～33+6 周的26 例，34～36+6 周的68 例；胎位：头位88 例，臀位10 例；胎死宫内2 例，新生儿死亡2 例，存活新生儿共计94 例。

1.2 诊断方法

所有孕妇入院后，均根据其末次月经时间和月经周期，宫底高度及胎儿彩超检查重新核对孕周， 充分了解孕妇阴道流液情况，辅以阴道窥器检查，化验室检查羊水内容物及阴道宫颈分泌物，并结合病史、彩超结果等综合分析做出正确诊断。 PPROM 及宫内感染诊断标准均符合第6 版《妇产科学》[3]。

1.3 治疗方法

将98 例PPROM 孕妇分成两组，其中妊娠＜34 周者34 例设为保胎组，已经临产或妊娠≥34 周者64 例设为未保胎组。 两组孕妇均使用广谱抗生素预防感染及使用宫缩抑制剂抑制宫缩。抗生素多选择青霉素320 万U 静脉滴注，2 次/d， 药物过敏者改用乙酰螺旋霉素口服，0.2 g/次，3 次/d。 保胎组采取保胎治疗，密切监测孕妇体温、脉搏、血压、羊水形状及白细胞计数等，常规胎心监护，如确诊为宫内感染应及时终止妊娠。 对妊娠<34 周胎膜早破且无宫内感染及胎儿窘迫的孕妇，可积极采取保胎治疗：孕妇取头低臀高位，卧床休息，低流量氧气吸入，给予能量合剂静脉输入，以促进胎儿生长发育。 有宫缩者给予25%硫酸镁5 g 于30 min 内匀速静脉输入，继而给予25%硫酸镁2 g 于1 h 内匀速静脉输入，待孕妇宫缩消失后再以25%硫酸镁1 g 于1 h 内匀速输入， 以此速度和浓度连续给药12 h。 随时评估孕妇及胎儿情况，需要1 周内终止妊娠者，给予氟美松注射液5mg 肌肉注射，2次/d，连续治疗3 d，以促进胎肺成熟，并尽可能延长孕周>34 周。同时加强会阴护理，避免外源性细菌侵入会阴导致宫内感染。 如保胎成功， 胎位正常， 估计短时间内能临产者可试采取阴道分娩；对合并宫内感染征象、胎位不正常、宫颈及胎肺不成熟者应采取剖宫产尽早结束妊娠。 本研究资料中，保胎时间最短的2 d，最长的37 d，平均6 d，保胎组孕妇中有23 例保胎后孕周>34周。

1.4 观察指标

产妇相关指标：破膜至分娩时间、宫内感染率。

新生儿相关指标：Apgar 评分，窒息、新生儿呼吸窘迫综合症（NRDS）、颅内出血、感染等并发症指标及新生儿死亡率。

1.5 统计方法

使用SPSS17.0 软件包进行数据分析， 构成比的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组孕妇破膜至分娩时间、宫内感染及新生儿感染情况比较

由表1 可见，保胎组破膜至分娩时间明显少于未保胎组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组产妇宫内感染率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 两组孕妇破膜至分娩时间、宫内感染情况比较[n（%）]

2.2 不同孕周产妇新生儿情况比较

由表2 可见，保胎组新生儿新生儿Apgar 评分、窒息率、颅内出血、呼吸窘迫综合征发生率及死亡率与未保胎组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 不同孕周产妇新生儿出生情况一览表[n（%）]

3 讨论

PPROM 可致母儿严重并发症甚至危及生命，PPROM 的诱因很多，感染因素尤其是生殖道感染因素可达55%[3]，其次流产、引产、羊水过多、宫颈功能不全等因素也是常见的诱因。 故妊娠前尤其是妊娠期间要加强妇科及产科宣教， 尽量避免及早期发现并及时处理诱发PPROM 的危险因素。

临床研究显示，孕产妇孕周越小，胎膜破裂的时间越早，新生儿并发症及死亡率就越高[5]；PPROM 孕妇尤其是对于<34 孕周的孕妇，其发生宫内感染、胎儿窘迫及新生儿颅内出血的倾向要远远高于妊娠34 周以上者[6]；并且胎膜早破后阴道内的细菌随之上行，易导致宫内感染，感染程度与破膜时间呈正相关，通常破膜时间＞24 h，感染率即能增加10 倍[7]。 糖皮质激素是治疗PPROM的重要方法，可促进胎肺发育，有利于降低新生儿NRDS 及颅内出血等并发症，但在使用剂量上有着严格的限制。 如孕产妇<34孕周，或虽>34 孕周但胎肺尚未发育成熟，应使用糖皮质激素氟美松注射液尽量延长孕周。 生殖道感染系PPROM 主要诱因，对PPROM 患者我们常规使用抗生素如青霉素预防感染。 唐秋英等[8]对102 例未足月胎膜早破孕妇预防性或治疗性应用抗生素，结果表明不但能有效治疗下生殖道感染， 且能明显延长破膜后的潜伏期，延长妊娠时间，降低新生儿感染发生几率。

同时，对不足34 孕周但有宫缩的孕产妇，在母儿均无宫内感染的情况下，应尽量保胎使孕周＞34 周[9]。使用宫缩抑制剂硫酸镁抑制宫缩，有效延长了孕周，有利于氟美松注射液发挥其促胎肺成熟的最大疗效，提高了早产儿的存活率，且对母婴安全无危险性。 但如果已经发生脐带脱垂、宫内感染或出现胎儿窘迫征象以及无法控制的产程发动时，则无论孕周大小，均应立即结束妊娠[10]，有剖宫产指征则应立即行剖宫产术，有感染征象最佳选择腹膜外剖宫产，可有效地降低围产儿的发病率和死亡率[11]。

该研究资料结果表明，保胎组34 例孕妇中有23 例（67.6%）保胎后孕周>34 周，且保胎组妊娠结局与未保胎组未发现明显统计学差异，可见应用氟美松促胎肺成熟和应用抗生素控制感染，有助于降低新生儿并发症发生率及死亡率。 证明：对于PPROM孕妇，应根据临床表现结合彩超及妇科检查尽快做出诊断，对于不足34 周者应尽量延长孕周，促进胎肺发育成熟，并应用广谱抗生素预防感染，可有效降低新生儿并发症发生率及死亡率。

[1] 黄帅,漆洪波,李莉.未足月胎膜早破孕妇剩余羊水量与母儿结局[J].中华妇产科杂志,2009，44 (10) :726.

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[5] 段松茵.未足月胎膜早破的临床处理和妊娠结局分析[J].中国农村卫生事业管理,2010,30(5): 394-395.

[6] 李文媚.未足月胎膜早破112 例临床分析[J].海南医学,2011,22(1):63-64.

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[8] 唐秋英.未足月胎膜早破102 例临床分析[J].中国妇幼保健,2011（26）：3354-3355.

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[10] 徐元春,王细先,康程.未足月胎膜早破残余羊水量过少81 例临床分析[J].中国优生与遗传杂志,2012,20(3):69-70.

[11] 汤斐.未足月胎膜早破孕妇的临床结局研究[J].中国妇幼保健,2012（27）：1783-1785.