整体系统的健康评估方法在危重症病人中的应用

黄淑萍

对ICU病人需要护理人员持续进行健康评估，以便下一步的护理决策和护理治疗。健康评估质量的优劣很大程度上取决于护士自身健康评估能力，因此，加强对护理人员健康评估能力的科学评价和针对性培养非常关键［1］。为了更好地提高护理评估质量，我科从2010年1月开始推行整体系统的健康评估方法，通过授课、示范操作、高年资护士带教等培训使全体护理人员充分掌握评估要点，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月～2012年1月，在我科入住的危重症病人434例，男275例，女159例。年龄6～95岁。其中全身多器官功能衰竭合并全身水肿282例，急性重症胰腺炎28例，心脏外科手术后15例，全身多处创伤合并多处骨折75例，重度颅脑损伤19例，心肺复苏术后6例，颈椎骨折合并休克9例。同时选择2008年1月～2009年1月入住ICU的346例病人的相关护理结果进行比较。

1.2 评估方法及内容

1.2.1 病人一般情况评估 护士在对危重症病人护理过程中，除交接班时评估外，随病情变化应随时评估。在对病人进行评估之前，应对病人一般情况进行检查。首先检查病人的意识状况，然后观察病人生命体征及呼吸机参数、心血管药物、强心药物使用情况。

1.2.2 病人整体系统的健康评估 按照头部、颈部、胸部、腹部、会阴、手部、脚部、背部顺序对病人进行健康评估。头部:(1)通过拍肩、呼唤病人名字检查清醒程度。(2)检查瞳孔大小、是否对称、对光反应。(3)检查眼、耳、口、鼻的清洁情况。(4)检查鼻胃管插管深度是否正确、是否固定好。(5)检查气管插管深度是否正确、是否妥善固定及气囊压力情况。(6)检查头后枕部是否有压疮，检查颅内压监测管及头部引流管是否固定好及引流畅通情况。颈部:(1)检查颈部有无肿胀或瘀伤。(2)检查气管有无移位。(3)检查颈部导管，确保固定好并观察有无渗血或感染。胸部:(1)检查胸部有无触觉性震动，听呼吸音是否对称。(2)检查深静脉导管，确保其固定好，观察有无渗血或感染。(3)检查胸部伤口，确保其敷料固定好，观察有无渗血或感染。(4)检查胸部引流管，确保其固定好并引流畅通。腹部:(1)听诊有无肠鸣音，触诊以确定腹部是否膨胀、变实或触痛。(2)检查腹部伤口，确保其敷料固定好，观察有无渗血或感染。(3)检查腹部引流管，确保固定好并引流畅通。会阴:(1)检查股部导管，确保其固定好，观察有无渗血或感染。(2)检查会阴部卫生情况，有无皮肤损伤、压疮及大小便失禁。手部:(1)检查皮肤温度、甲床色泽。(2)检查有无伤口、水肿。(3)检查静脉导管，确保其固定好，观察有无渗血或感染。脚部:(1)检查小腿肌肉是否柔软，有无肿胀。(2)检查双腿围是否对称，有无深静脉栓塞。背部:检查有无伤口、有无压疮。

1.3 效果评价

1.3.1 随机对评估情况进行考核与指导 由于科室护理人员会不时变动，应不定期组织全科护士学习评估的相关内容，并引导高年资护理人员加强对年轻护士的指导，提高管床护士的评估能力。护士长不定时随机抽查管床护士对病人评估，评价其评估是否到位、处理是否正确，指导其对该病人目前的护理问题及处理措施进行讨论、补充，最大限度地保证护理措施的及时、准确、全面、有效。

1.3.2 评价与考核 护理质量评价及考核严格按照《临床护理技术规范(基础篇)》、《临床护理文书规范(专科篇)》及《危重症护理专业规范化培训教程》相关内容及评分标准进行，内容包括基础护理、危重症病人护理、消毒隔离、护理记录、并发症及意外事件发生率(高危压疮发生风险、意外拔管、导管血流相关性感染、呼吸机相关性肺炎等)。所有评价项目均由科室护理质量检查小组每季度根据护理质量检查结果对上述内容进行分析、评价，对评估过程中发现的护理问题及时改进和处理。

1.4 统计学处理 应用PEMS 3.1软件进行统计学处理，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 实施整体健康评估前后护理质量考核比较 例(%)

3 讨论

3.1 增强年轻护士信心，提高整体护理质量 护理程序始于健康评估，为进一步确立护理目标，制定护理措施提供依据［2］。目前健康评估多是按身体各系统如呼吸系统、心血管系统、神经系统、泌尿系统等进行评估，由于缺乏规范性，导致实施评估时会出现遗漏，资料收集不全，不能及时发现问题等缺陷［3］。许多学生或新轮科护士对危重症病人护理缺乏经验，在日常护理活动中对病人评估存在不到位而影响救治机会或增加护理并发症的发生。整体系统的健康评估方法的应用，对技能不太娴熟的新护士来说，只要经过全面的评估培训后就不会出现评估遗漏情况，均能按评估指引客观、准确地做好护理评估，提高了抢救成功率、护理合格率，降低了不良事件发生率。

3.2 促进了临床护理教学，保证评估标准的统一 标准没制定前，由于每个护士专业技术水平不同，个人掌握的技术标准也不相同，造成对病情不能全面准确地评估，从而影响了护理质量。制定规范的入院护理评估流程，根据评估流程制定质量考核标准，提高了护理人员对入院评估重要性的认识，提高了护士知识技能水平、沟通技巧、评判性思维能力，同时也提高了病人对护理工作的满意度［1］。

3.3 减轻护士心理压力，促进了病人与护士的沟通 采用新的护理评估标准后，由于管床护士对病人病情有了全面的了解，使护理措施更具有针对性。当病人病情变化时，护士能及时发现，正确判断，及时有效地处理，这样可明显减轻护士心理压力。另外，护士评估时，和病人保持良好的沟通可有效缓解病人焦虑、恐惧心理，对护士产生信赖感，密切护患关系。

［1］ 张文杰，戴新娟.临床护理中健康评估的研究现状与进展［J］.解放军护理杂志，2012，29(1A):36 －38.

［2］ 刘淑媛，陈永强主编.危重症护理专业规范化培训教程［M］.北京:人民军医出版社，2006:86－93.

［3］ 林育群，许实燕，吴灿红，等.危重病人床边评估指引在ICU中的应用［J］.护理研究，2010，24(12):3242 －3243.