等级医院评审中建立临床护理质量评价体系的实践与思考

余忠祥 王爱梅 董燕红

为全面推进医院标准化、规范化建设，提高管理水平和医疗服务质量，促进医院发展内涵，卫生部在2011年全面启动了以“质量、安全、服务、管理、绩效”为标准的新一轮医院评价评审工作。护理质量评审作为医院评审的重要组成部分，随着医学科学的发展及护理内涵的延伸，护理质量评价视野也越来越广阔［1］。我院基于现有的资源条件，认真对照《云南省三级综合医院评审标准实施细则》，结合实际情况，明确责任目标，抓住重点环节，采取一系列措施加强护理质量管理，依层次建立了与护士、护士长、护理部相关的，且与等级医院评审条目相符的科学的实用型护理质量评价体系。经过一段时间的贯彻实施后，该体系在医院模拟评审中获得一致好评，现报道如下。

1 一般资料

我院是一所三级综合医院，现有编制床位544张，护士454名。学历:在职研究生2名，占0.44%;本科91名，占20.04%;专科190名，占41.85%;中专171名，占37.67%。职称:副主任护师 8名，占 1.76%;主管护师 97名，占21.37%;护师186名，占40.97%;护士163名，占35.90%。年龄18～50岁，平均(32.37±7.59)岁。其中工作≤1年的有证护士106名，年龄18～24岁，平均(21.00±1.26)岁。

2 方法

2.1 通读评审标准找出自身缺陷 云南省医院评审工作暂停了15年之久，新一轮的评审在评审指标、评价标准、评审形式等方面都有了较大变化。我院通过反复通读三级综合医院评审标准，找出与临床护理相关的内容并进行整理归纳，继而对我院现行护理质量评价体系进行分析，找出缺陷:如评价体系中只考虑成绩，却忽视病人实际需要及实际结果;评价内容只突出细节，却忽视内涵;评价过程中突出了终末检查，却忽视了过程环节的控制及病人的整体健康效果的评价等。

2.2 结合评审标准制定评价要素 通过对现存缺陷归纳总结，将护理质量评价标准分别从分级护理、护理安全管理、优质护理服务持续改进、护理文书书写与管理、教学技能培训及消毒隔离六大方面进行调整，每个大方面又细分为多个维度，并将此制定成表格式，以打钩的形式完成评价。

如分级护理是从9个维度(患者安全、基础护理、专科护理、技术能力、缺陷预防及管理、围手术期的护理、健康宣教、生活护理、患者评价)进行评价，优质护理服务从4个维度(护士知晓、患者知晓、病人评价、医师评价)进行评价等，以此模式制定不同维度的相应评价要素。如患者知晓维度的评价要素为病房环境、住院须知、我院开展优质护理活动的情况、主管医师护士、饮食及疾病预防措施、医疗诊断、检查结果、发病的原因、留置各种管道的目的及注意事项、手术治疗的注意事项、出院结账的流程、预防疾病复发的措施、出院的后期治疗、发生紧急情况的处理、后续治疗等。维度中的评价要素不是固定不变的，科室可以根据分级护理及优质护理质量要求在季度内进行动态调整。完善后的评价要素把病人心理护理、健康指导、出院指导等的具体内涵落实率及正确率列入到护理质量评价的内容中去，从而帮助护士及病人掌握每个方面的内容。

2.3 临床护理质量评价的实施 护理部将六大方面的内容在护士长会议上进行讨论，一致通过后分别在神经内科、神经外科及ICU进行试用2个月，科室采用自控、质控组长及护士长的三级控制网络进行护理质量管理。该评价要求每周管床护士对自己管的病人根据评价要素进行自我评价打钩(“√”合格，“半√”基本合格，“×”不合格)。质控组长根据护士的诚信度每周进行抽评或复评，护士长同样对质控组长的评估进行抽评或复评。经过代表科室的试用，确认此方法适用可行，继而在全院各部门推广使用。

2.4 明确质量评价目的，强调持续质量改进 护理质量管理不单纯只是为了分出各护理单元的分数高低、质量优劣，更重要的是评价护理质量的进程和成效，为决策提供依据。护理管理者在发现问题后应共同分析，调查原因及因果关系，采取预防或纠正措施，以不断满足病人的需求，达到持续质量改进。本方法要求月内同一问题出现3个“半√”的内容是护士长重点督导的项目，3个“×”的内容定为科室突出的问题，纳入护理缺陷管理，主动上报。科室“品管圈”小组根据问题设计活动主题，按照以下步骤:选题—调查分析—确定目标—根本原因分析—制定对策—实施对策—成效评价—巩固措施及培训［2］等进行质量持续改进。

3 评价指标

选择325例病人实施前后各发放问卷进行满意度调查，调查问卷均有效收回。对护理质量检查综合指标进行对比。

4 统计学处理

应用PEMS 3.1软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。

5 效果

5.1 实施前后病人对护理工作满意度比较(表1)

表1 实施前后病人对护理工作满意度比较

5.2 实施前后护理质量检查综合得分比较(表2)

表2 实施前后护理质量检查综合得分比较(分，±s)

表2 实施前后护理质量检查综合得分比较(分，±s)

时间 检查次数 综合得分实施前实施后11 14 95.01±1.10＜0.001 7.6651 P值97.92±0.80 t 值

在医院组织模拟评审中，评审用跟踪检查、逐条检查、文档检查等方法对内科在保障医疗护理质量与患者安全过程中所采取的措施进行评分，均比之前例行检查提高至少2分。

6 讨论

目前我院现有的护理质量标准及质量评价体系存在着较大的局限，涉及内容不全面，内容较抽象，不能有效评价日益复杂的护理活动。改进临床护理质量评价方法的最终目的是提高护理工作质量，让病人满意。护理质量评价应以自身评价为基础，让他人评价转变为自身评价，护士通过深刻理解质量内涵，主动参与评价——护理管理者、病人及家属以及自己的护理同行，都来参与自己的护理质量评价，发扬“慎独”精神，找出自己存在的不足，不断调整自身护理行为，找出差距以及今后努力方向，以自身的不断努力来改变护理服务的意识［3］。科室则从护士、质控员、护士长建立不同层次的群众性质量控制小组，通过自查、抽查、普查，形成严密的“自我控制”、“同级控制”、“逐级控制”质量控制网络［4］，进行全面护理质量管理。我们以病人需求的满意度为评价标准，以病人的实际反馈结果为起点，提高病人对护理工作的满意率。将监督、评价护理质量的权利直接交给病人，既维护了病人的权益，又最大限度地实现了护理工作以满足病人需求为目的服务宗旨，建立良好的护患关系，减少医疗纠纷的发生。经过近半年的实施，该方法增加了护理质量的透明度，实而不虚，既是指导护士工作的指南，又让科室管理由原来的单维评价完善到多维评价，使临床护理质量评价更加客观、真实和科学，也进一步促进了临床护理质量评价走向科学化、规范化、信息化管理。

等级医院的评审不是医院发展的终点，而是一个全新的起点，目的是为促进医院健康、协调、可持续发展。新一轮的医院评审工作更加注重内涵建设，淡化了硬件，减少了形式，尤为强调全员参与和长效机制，是对医院工作的一次全面考核和检验。评审标准绝大部分只是提供了行动的框架和方向，而把建立质量目标和指标的空间留给了医院［5］。医院护理部必须及时调整护理行为的方向，对不适宜、不明确的评价标准进行修正或舍弃，创建一个与评审项目相对应的临床护理质量评价体系，明确目标。评审中护理工作因涉及面广，可能会遇到一系列的新问题、新矛盾，但是只要坚持正确的指导思想，各部门之间互相配合，互相补台，互相补漏，争取资料的完整性，一定可以全面提升医院成绩。随着卫生体制改革方案的出台，摆在我们面前的是机遇和挑战，我们要以三级医院评审为契机，“一切以病人为中心”，为广大人民群众提供高效、优质的护理服务，促进医疗卫生事业又好又快地发展。

［1］ 范德兰，万长秀，刘继芬.医院评审对护理质量持续改进的作用［J］.护理学杂志，2007，22(11):57 －58.

［2］ 章一华.品质圈活动在护理工作中的应用现状与进展［J］.国际护理学杂志，2009，28(6):723 －725.

［3］ 胡亚平.护士对护理质量评价方法的探讨［J］.临床护理，2012，10(5):244－245.

［4］ 翁庐英.我国临床护理质量评价现状与思考［J］.护理管理杂志，2008，8(5):30 －31.

［5］ 刘 洪.JCI评审对护理管理的启示［J］.中国护理管理，2010，10(5):28－29.