护理风险管理在高龄PICC置管病人中应用效果探讨

张志红 张 梅

老年病人由于基础病复杂，治疗时间长，相对于其他年龄段的病人，静脉输液过程中存在更多的风险因素，如高龄病人多有不同程度的感觉迟钝和行动迟缓，对于输液过程中的并发症反应较慢，由于对疾病及治疗过程不了解，多数病人处于焦虑状态，影响了输液治疗过程［1］。本研究分析了高龄病人输液过程中的风险因素，旨在加强护理人员的主动服务意识，降低护理风险，更好地为开展临床治疗工作提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1～12月，我科PICC置管输液治疗的病人1948例，其中男1044例，女904例。年龄17～82岁，平均(49.2±14.6)岁。入选病人均神志清楚，同意参与本次研究并能完成对于输液前焦虑评分的测定。按照年龄是否超过60岁分为老年组(≥60岁)728例和对照组(＜60岁)1220例，两组病人在性别、病情比较无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 置管方法 病人平卧，手臂外展并与躯干呈90°，选取合适的静脉穿刺点，定位后消毒，采用生理盐水预先冲洗导管，根据实际情况修剪导管的长度，止血带结扎后呈 15°～30°进针，见回血后立即放低角度将导管针推入3～6 mm，置外套管并以左手示指小心固定导引套管，中指指压套管尖端血管，放松止血带后抽出穿刺针。镊子夹住导管尖端后小心缓慢的送入预定长度，退出套管移去钢丝。评估、统计两组病人风险的影响因素并进行比较，具体见表1。

1.3 护理方法 选取专职护士进行PICC相关管理，均经PICC专科培训，了解PICC置管及维护方法［2］，置管后记录穿刺日期、导管型号、置入长度、胸片结果、穿刺局部皮肤的情况等。采用查阅资料并结合多年临床实践自制调查问卷，评估比较两组病人输液治疗过程中出现的并发症，如动脉损伤、导管相关性感染、导管堵塞或脱落以及发生渗漏或静脉炎等，统计两组病人输液时间，是否有陪护人员，合并心血管系统、神经系统疾病人数，是否合并焦虑状态，以及分析上述因素对于输液风险的影响。拔管时沿皮肤平行的方向缓慢拔出，遇有阻力时可局部热敷20～30 min后再轻柔拔出，避免用力过大引起导管断裂。

1.4 评价标准 焦虑自评量表(SAS)由20个项目组成，用于评价病人的主观感受，每个项目按1～4级评分，每个项目可对应一个症状，包括害怕、惊恐、不幸预感、发疯感、躯体疼痛、手足颤抖、乏力、心悸、头昏、静坐不能、呼吸困难、手足刺痛、晕厥感、尿意频繁、胃痛或消化不良、睡眠障碍、恶梦、多汗、面部潮红等，分数为0～80分，总分越高，焦虑程度越高［2］，＜50分为正常，50～59分为轻度，60～70分为中度，＞70分为重度。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件统计，计数资料采用两独立样本的χ2检验，等级资料采用两独立样本的Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组病人输液过程中存在的风险情况比较(表1)

表1 两组病人输液过程中风险影响因素的分析(例)

2.2 两组病人存在风险的影响因素分析(表2)

表2 两组病人输液中存在的风险情况比较(例)

表2显示，老年组病人发生动脉损伤、导管相关性感染、导管堵塞或脱落以及发生渗漏或静脉炎的例数均明显高于对照组(P＜0.05)，提示老年组病人输液风险较高。

3 讨论

本次对不同年龄输液治疗的研究发现，由于老年病人生理机能处于退行性状态，常见体弱、发绀、水肿等现象，耐受力较差，输液过程中容易出现液体渗漏［3］。由于血管壁随着年龄的增大而出现退行性改变，而这部分病人合并心血管疾病较多见，高血脂、高血压等基础性疾病引起的血管壁损伤硬化，造成管腔狭窄，因此PICC置管过程中引起的动脉损伤在老年病人中更为多见。对此，我们一般采取以下措施提高穿刺成功率:(1)在输液前10 min用热毛巾或者暖水袋热敷，使局部表浅血管扩张充盈，减轻血管刺激疼痛。(2)心血管疾病，尤其是动脉粥样硬化、高血压或者糖尿病的病人，酌情选择穿刺血管，保护大静脉，避免同一部位反复穿刺，尽量选择粗、直、弹性好的血管［4］。本次研究中，老年组病人输液时间大部分超过7 d，输液时间长，药物种类多，需要保护穿刺血管，视情况需要使用静脉留置针。(3)遇到水肿严重或血管充盈差，一般先局部热敷，充分暴露穿刺血管，避开静脉窦或者关节处。

有研究认为，PICC导管细长，流量较小，容易出现导管堵塞等并发症［5］，本研究认为，老年组病人所输液体多为能量制剂，容易在输液管内沉积，而且老年病人多合并心功能不全等慢性疾病，因此输液速度较慢，导致该组病人容易导管堵塞。

本次研究中发现，老年病人更容易出现输液渗漏甚至静脉炎，这与老年病人皮下组织疏松、皮肤老化、血管弹性差等因素有关，在输液过程中易出现输液渗漏、静脉炎等并发症［6］，老年病人敏感性较低，对于输液渗漏引起的疼痛刺激常常无明显感觉，尤其是合并神经功能障碍的病人，难以依靠病人发现和提示输液渗漏等并发症。因此，在输液过程中要密切观察，加强巡视，不能依赖病人的自身感受，特别是对年龄偏大、诊断尚不明确的重症病人，避免侥幸心理，做到早发现、早处理。另外，加强对部分未纳入配伍禁忌查对表的新药的检查，应在穿刺前仔细检查加药后药物的性状变化，更换药物时要放慢滴速，注意有无出现絮状物或者混浊等情况，防止意外［7］。

本次研究发现，老年组病人焦虑程度更高，而且这部分中、重度焦虑病人在输液过程中常担心是否能一针见血，输液瓶有无空气，或者怀疑有渗漏，常因紧张而输液中途小便，导致自行调节滴速，或者提着输液架来回走动等情况，导致输液风险增加［8］。据此，输液前告知病人用药目的及常见不良反应，输液过程中根据病人年龄、病情、药物性质调节输液速度。国内有报道，采用输液巡视卡，即护理人员记录巡视过程中的各种情况，可有效避免输液过程中的渗漏、输液速度不当等风险［9］。还有学者认为［5］，让陪护人员参与输液过程，从输液前健康教育，包括药物相关知识、输液安全等，签署输液安全告知书、安全教育单、巡视卡等，可有效避免病人或陪护人员自行调节输液速度，擅自更换座位或者自行拔针，将药液带回等情况，降低了输液风险。

［1］ 汪 晖，徐 蓉.住院病人静脉输液安全需求调查研究［J］.护士进修杂志，2007，22(24):2233 －2235.

［2］ 周美玲，李惠萍.中美两数据库中有关PICC并发症及异常情况的文献分析［J］.护理学报，2008，15(8):14 －17..

［3］ 吴庆英，朱永玲.老年病人静脉输液护理风险的分析研究［J］.齐鲁护理杂志，2009，15(3):40 －41.

［4］ 赵品贤.高龄病人静脉输液的细节护理［J］.中国误诊学杂志，2007，7(17):4015 －4016.

［5］ 周银屏.PICC置管期间常见问题分析与护理对策［J］.齐鲁护理杂志，2011，17(18):69 －70.

［6］ 丁红美.静脉留置针发生静脉炎相关因素分析及对策［J］.安徽医药，2010，14(11):1367 －1368.

［7］ 苏素红，王雅萍，张秀霞，等.静脉药物配置中心对输液微粒危害的控制［J］.海峡药学，2010，22(1):25 －26.

［8］ 金晓燕，么 莉，尚少梅，等.PICC置管对肿瘤病人舒适度影响的研究［J］.中国护理管理，2011，11(3):58 －61.

［9］ 谢传凤，王明芬.静脉输液巡视卡设计与应用的改进［J］.齐鲁护理杂志，2008，14(5):117 －118.