麻醉方式对老年下肢创伤患者术后早期认知功能的影响

杨国艳

四川省成都市邛崃市医疗中心医院麻醉科，四川成都 611500

随着我国人口老龄化进程加剧,老年人所占的比例逐渐增高。因此老年人的相关问题已成为社会关注的热点和重点问题。临床手术治疗的老年患者也较多，老年患者围术期发生认知功能损害发生率达26%。所以手术与麻醉对老年创伤性患者认知能力的影响研究，已成为临床研究的热点[1]。为探讨不同麻醉方式对老年下肢创伤患者术后早期认知功能的影响情况，该院对2011年3月—2012年3月行股骨手机的老年患者100例采用不同麻醉方式对老年创伤患者术后认知功能的影响情况进行比较研究，现将研究过程及结果简介如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院行股骨手术的老年患者100例，按麻醉方式分为观察和对照两个研究组。其基本临床资料如下：（1）对照组：该组研究对象56例。①性别：男32例，女24例；②年龄：年龄在63～78岁之间，平均年龄69.4岁；③手术方式：股骨颈骨折12例，股骨粗隆骨折行人工股骨头置换术28例，股骨近端髓内钉内固定16例；④合并症：高血压12例，糖尿病11例；⑤文化程度：小学8例，初中12例，高中18例，大专12例，本科6例；（2）观察组：该组研究对象44例。①性别：男26例，女18例；②年龄：年龄在61～79岁之间，平均年龄68.9岁；③手术方式：股骨颈骨折10例，股骨粗隆骨折行人工股骨头置换术20例，股骨近端髓内钉内固定14例；④合并症：高血压9例，糖尿病8例；⑤文化程度：小学6例，初中10例，高中12例，大专10例，本科6例。研究对象入院后经检查，均无安定类药物服用史,且无精神病史。对两组研究对象的性别、年龄、手术方式、并发症等临床资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

手术前给予所有研究对象0.1 g 的苯巴比妥钠和0.5 mg 的阿托品，肌注给药。患者进入手术室后首先建立静脉通道,并进行SpO2，ECG 和BP 监测，之后按研究分组进行麻醉操作[2]。具体操作如下。

1.2.1 对照组麻醉操作 对照组研究对象采用全身麻醉，具体操作如下：①麻醉诱导给药：给予研究对象1.5 mg/kg 的丙泊酚，0.2 mg/kg 的阿曲库铵及2 μg/kg 的芬太尼。并使用气管插管进行机械通气；②术中给药：通过静脉微量泵持续输注4～8 mg/（k·h）的丙泊酚，吸入异氟醚，间断给予芬太尼，阿曲库铵以复合麻醉。

1.2.2 观察组麻醉操作 观察组研究对象采用单侧腰-硬联合麻醉，具体操作如下：①选择体位：根据研究对象病情及手术需要选择适宜的体位,取L3-4 穿刺。②将0.75%罗哌卡因和10%GS按照2 ∶1 的比例配成重比重液，术中取2～3 mL，于15 s 内注入蛛网膜下腔,注药后保持体位15 min。以研究对象患侧T10 作为麻醉阻滞感觉平面,以保证麻醉效果。

①术后均取舒芬太尼和格拉司琼用PCIA 进行术后镇痛，②手术过程中所有研究对象均保持生命体征的稳定,血压均无显著变化，波动范围在基础值的20%之内。对两组研究对象的术前1 d，术后1 d,生术后3 d 的认知功能进行比较。将研究对象的言语表达、定向力、时间地点、阅读听力理解、计算、记忆及读写绘画等内容使用MMSE量表进行检测，以判定患者的认知能力。

1.3 统计方法

将两组研究对象的临床数据进行统计，并采用SPSS15.1 软件进行统计学分析。计量资料进行t 检验。

2 结果

按照分组对研究对象进行麻醉，统计手术前后MMSE量表的检测结果和术后认知功能减退的发生率，并按照分组进行比较及统计学分析，具体结果如下。

2.1 研究对象的MMSE值比较

手术前两组研究对象的认知功能差异无统计学意义（P＞0.05）；术后均较术前有所下降，但差异无统计学意义（P＞0.05）；在术后认知功能的比较中，观察组较对照组有明显优势，差异有统计学意义（P＜0.05）；对研究对象麻醉前MMSE评分进行比较，两组研究对象无明显差异无统计学意义（P＞0.05）；术后观察组的MMSE评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组研究对象手术前后MMSE评分比较表(分,±s)

表1 两组研究对象手术前后MMSE评分比较表(分,±s)

组别手术前手术后1 d 手术后3 d对照组观察组P 27.6±3.4 27.5±2.9＞0.05 23.2±4.1 23.8±2.6＜0.05 26.8±0.2 27.0±0.5>0.05

2.2 研究对象术后早期认知功能减退发生率比较

对术后两组研究对象术后的早期认知功能减退发生率进行比较，观察组研究对象在术后1 d 较对照组具有明显优势，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3 d 差异无统计学意义。老年患者全麻术后的早期认知功能下降明显一般发生在术后第1天，可以自行恢复。

3 讨论

现在老年人的问题已成为社会关注的课题。认知功能减退将会给患者的生活质量带来严重的影响。降低老年患者术后认知功能减退发生率，已成为提高手术疗效，降低手术并发症，改善患者生活质量的重要内容[3]。因此麻醉药物和方式对老年创伤患者术后认知功能影响的研究具有重要的临床价值。

①通过目前的研究资料表明，老年患者术后认知功能减退是临床常见的并发症。患者术前的医疗状态，精神因素以及年龄是发生认知功能减退的可能因素，一些药物，代谢失衡，脑供氧不足，呼吸道并发症以及手术本身是发生认知功能减退的高风险因素[4]。全麻后全麻药的残留，对中枢神经系统产生抑制作用，产生麻醉后效应，病人的反应时间延长。以及全麻中使用与诱发谵妄的麻醉药物如丙泊酚，抗胆碱类，苯二氮卓类，吸入麻药等药物有关。

②根据临床数据显示，单侧腰-硬联合麻醉应用于创伤手术中不仅保证了麻醉效果，而且接受了较少的麻醉药物，减少了中枢神经系统药物的使用。减少了呼吸系统的并发症，对患者的全身的生理功能影响较小。

③对应激反应抑制程度不一有关，椎管内麻醉可以从脊髓水平抑制伤害性反射弧形成，从而更好地抑制神经系统应激反应。

综上所述，腰-硬联合麻醉应用于老年下肢创伤患者手术中具有对术后早期认知功能影响小，MMSE 变化小，有利于患者早期康复，对改善老年患者生活质量，具有重要的临床价值，是目前较为理想的麻醉方式。老年单纯下肢创伤手术中现阶段临床常用腰-硬联合麻醉。

麻醉方式对术后认知功能的影响尚无统一的观点，具体机制尚有争议，有报道称POCD的发生与麻醉方法无明显统计学差异。但术后1d 全麻患者认知功能减退发生机制及它与麻醉间的关系还需我们再积累更多病例，更深入地研究。

[1]张春燕.不同麻醉方式对老年创伤患者术后认知功能的影响[J].当代医学,2012,23(8):256-258.

[2]苏春玲,陆金彪,李哲,等.不同比重药液腰麻在高龄髋关节手术麻醉中应用的对比研究[J].中国医疗前沿,2011,22(12):186-187.

[3]刘秋华.麻醉方式对老年创伤患者术后早期认知功能的影响[J].健康必读,2010,1(8 下半月):365-366.

[4]赵正兰,方琴,祝燕琴.探讨麻醉方式对高龄患者手术后早期认知能力的影响[J].中国医学创新,2012,12(20):128-129.