微创PFNA内固定联合鲑鱼降钙素治疗老年股骨转子间骨折

张绍安 魏新军 郑水长 郭前进 程 锋 彭高峰 李智浩

河南漯河医学高等专科学校第二附属医院，河南漯河 462300

股骨近端防旋髓内钉（PFNA）被推广应用于治疗不稳定股骨转子间骨折[1]。其设计对骨质疏松患者尤为适用，老年股骨转子间骨折患者均合并有不同程度骨质疏松，且内置物一般不需取出，为促进骨折愈合，减少内固定失效，2010年8月—2012年4月该院应用PFNA 微创手术内固定联合鲑鱼降钙素等抗骨质疏松治疗老年股骨转子间骨折43例，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组43例，男21例女22例；平均76岁（62～93岁）;右 侧25例，左侧18例，，均为闭合性骨折。根据AO分型，其中A1型患者12例，A2型患者20例；A3型患者11例，均,属于闭合性骨折。

1.2 手术方法

患者均行连续外膜麻醉，患者手术过程取平卧位，在“C”型臂X线机下对患者行闭合复位治疗，切口方向选择距离骨干大转子方向顶点近端约3 cm 的位置，将筋膜切开，并用食指触摸大转子顶点部位，同时选取靠近转子内侧部位进针，导针插进后向股骨远端部位推进，采用“C”型臂X线机确定导针在股骨髓腔内的位置，沿着针孔位置将PFNS 主钉插进匹配的孔径中，并调整主钉的前倾角度及深度。在骨折内部安装瞄准器，并在外侧皮肤位置插入套筒，将螺旋刀导针插入，随后将前端刀片松开，并沿着导针方向距刀片顶点与关节面5～10 mm 的位置，通过采用顺时针将防旋刀片锁定。同时通过瞄准器将远端螺钉锁定，冲洗闭合切口。患者术后为了预防感染应对其应用抗生素预防感染。

2 结果

该组43例，手术时间35～100 min，平均（58±5.5）min。术中平均出血量为（130±15）mL。术后对患者采用X线观察骨折复位情况，同时采用Garden 标准对骨折部分愈合进行评价。摄X线按Garden 标准评价骨折复位质量，优24例，良14例，可3例，差2例，随访6～18个月，平均（12.5±3.5）个月，无患者死亡，患者骨折愈合平均时间为18.5 周。对患者进行Harris 评分，优9例良27例，优良率84%。典型病例资料见图1、2。

图1 女性88岁 左股骨转子见间骨折患者治疗前后骨折创面的图片对比

图2 患者治疗前后骨折复位图片对比分析

3 讨论

3.1 老年股骨转子间骨折的治疗目的

随着我国社会老龄化，老年股骨转子间骨折呈上升趋势。因独生子女政策家庭人口数量减少，家庭成员能承担的骨折护理能力明显下降。且老年股骨转子间骨折不仅是单纯的骨折，而多合并有老年性心、肺及骨质疏松等退化性疾病，保守治疗，长期卧床牵引，并发症多，家庭、患者均不愿接受，因此，对老年股骨转子间骨折积极的尽早外科治疗，使患者早锻炼，早下地行走，减少并发症，尽早生活自理，降低死亡率，延长患者的生存期和提高生活质量，这是目前的共识及主要观点，也是医生争取达到的治疗目标。

3.2 老年股骨转子间骨折围手术期的处理

老年股骨转子间骨折已从传统单纯骨折治疗转化为救治生命的整体治疗。因此，对骨折的合理治疗应建立在对患者全身合并疾病的综合及个体化治疗的基础上[2]，才能减少并发症，真正实现早期锻炼和行走功能，降低死亡率。据统计髋部骨折患者术前术后贫血发生率分别为44%和87%[3]在很多情况下，术中和术后统计失血量并不多，但患者术后血红蛋白量下降较为明显，与观测到的显性失血量明显不符，这就是当前临床工作中未获得普遍重视的隐性失血，临床上应引起足够重视。该组患者术中均未输血，但有18例患者术后前4 d 内监测，血红蛋白下降明显、贫血，平均输红细胞1.5 U。另外，老年骨质疏松，骨的物理强度降低，消弱了螺钉把持力及抗切割的能力，骨折的可靠性明显降低，易导致术后固定骨折的再移位，致使内固定失效，所以，该组病例术后第一天即开始应用鲑鱼降钙素等抗骨质疏松治疗。术前据X线片，结合CT 测量，选者匹配的PFNA，该组患者选用PFNA 钉长200 mm 30例，240 mm 12例；340 mm 2例；远端直径9、10、11、12 mm 不等，螺旋刀片长75～105 mm 不等。有研究发现约20%的老年患者髋部手术后至少出现1 项并发症，该组5例患者术后有一过性精神错乱，1例脑腔梗加重，经内科积极治疗后好转，无明显严重并发症发生。

3.3 老年股骨转子间骨折微创手术经验体会

①注意股骨干的前弓，随着年龄的增加，骨干髓腔扩大，股骨前弓角也在增大[5]，如果选择较长的髓内钉必须注意股骨干前弓角的变化，否则不是导致股骨干前方骨皮质穿孔而引起医源性骨折，就是引起术后股骨干的持续性疼痛。②该研究中该组43例，手术时间35～100 min，平均（58±5.5）min。术中平均出血量为（130±15）mL。术后对患者采用X线观察骨折复位情况，同时采用Garden 标准对骨折部分愈合进行评价。摄X线按Garden 标准评价骨折复位质量，优24例，良14例，可3例，差2例，随访6～18个月，平均（12.5±3.5）个月，无患者死亡，患者骨折愈合平均时间为18.5 周。对患者进行Harris 评分，优9例良27例，优良率为84%，因此可以说明微创股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定联合鲑鱼降钙素治疗老年股骨转子间骨折，可促进骨折愈合，能有效预防内固定失效。③顶尖距的的应用，＜25 mm 是安全的，螺旋刀片的切出虽然与骨质疏松程度有关，但主要原因还是螺旋刀片位置不在股骨头的中央，尖顶距超过25 mm，术中可“C”形臂监控更安全。

总之，老年股骨转子间骨折是骨科医生日常工作及学术会议经常讨论的话题，与当前社会老龄化息息相关，其治疗要有强烈的整体意识，外科早期干预，及时恰当的围手术期处理，并发症和死亡率的控制，相关科室的支持等，才能真正实现最佳治疗效果。笔者认为PFNA 微创内固定联合鲑鱼降钙素应用是治疗老年股骨转子间骨折较为理想的方法，可促进骨折愈合，积极预防内固定失效。

[1]Mereddy P,Kamath S,Ramakrishnan M,et al.The AO/ASIF proximal femoral nailantirotation (PFNA):a new desing for the treatment of unstable proximal femoral fractures [J].Injure,2009(40):428-432.

[2]张长青.关于老年股骨转子间骨折的当代观点[J].中华骨科杂志，2012(7):611-613.

[3]王华锋，刘恒旸，王静成.骨科大手术围手术期贫血状况及血液管理[J].中华创伤骨科杂志，2012（6）:532-535.

[4]黄俊，纪方，章浩.微创股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折[J].实用骨科杂志，2009（6）:413-416.

[5]Leung KS,Procter P,Robioneck B,et al.Geometric mismatch of the Gammma nail to the Chinese femur[J].Clin Orthop,1996(323):42-48.