大剂量甲氨蝶呤治疗儿童急性淋巴细胞白血病延迟排泄的发生率及风险因素分析

王春立，吴心怡，李慧君，曲京霞，霍灵伟，梁 蕊

白血病是造血干细胞增殖分化异常所引起的一类恶性增殖性疾病，发病率位居儿童恶性肿瘤第一位，约占全部儿童恶性肿瘤的1／3［1］。通常每年的发生率为1.5人／10万～5人／10万［2］，并且有逐年上升的趋势［3］。儿童白血病以急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）为主，占小儿白血病的75%以上［4］，目前联合化疗是儿童急性淋巴细胞白血病首选有效的治疗方法，随着临床经验的积累与化疗方案的不断改进，ALL长期无事件生存率（event－free survival，EFS）已达到75%～80%［5，6］。由于大多数化疗药物不易透过血－脑、血生精小管屏障，使浸润到中枢和睾丸的肿瘤细胞成为ALL复发的根源［7］，然而大剂量甲氨蝶呤能透过血－脑、血生精小管屏障有效预防和治疗中枢神经系统白血病［8］，因此成为治疗儿童ALL的一线抗肿瘤药物。目前，甲氨蝶呤结合亚叶酸钙（calcium folinate）解救为儿童ALL巩固治疗阶段首选方案，但甲氨蝶呤除对肿瘤细胞产生毒性外对所有快速分裂的正常细胞也会产生严重损害［9］，导致不良反应的发生。有研究发现，甲氨蝶呤不良反应的发生取决于血药浓度和持续时间［10］。在安全的血药浓度范围内较少发生不良反应，然而患儿一旦发生甲氨蝶呤排泄延迟，不仅不良反应的发生率和医疗费用增加，住院时间延长，而且可能导致下一个疗程的化疗延迟，甚至危及生命［11］。因此，预防甲氨蝶呤延迟排泄发生，可以降低不良反应的发生率，节省医疗费用，提高患儿生存率，而有效预防甲氨蝶呤延迟排泄，需要对导致延迟排泄的风险因素进行充分认识。但是，目前为止，国内外对甲氨蝶呤延迟排泄的风险因素尚未完全确定。因此，本研究旨在通过观察研究，了解甲氨蝶呤延迟排泄的发生率及相关因素，确定延迟排泄的风险因子，为临床识别高危人群提供依据，以早期采取有效的预防和治疗措施。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用连续抽样的方法，选择研究期间符合入选标准的所有入住北京儿童医院血一病房的患儿为研究对象，直到达到样本量要求。

1.1.1 入选标准 ①研究期间入住北京儿童医院血一病房；②经形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学（MICM）分型为标危和中危［12］的患儿；③取得患儿或家属的口头同意。

1.1.2 排除标准 ①MICM分型为高危患儿；②出现严重不良反应，未能完成甲氨蝶呤治疗者；③患儿或家属拒绝参加；④患儿听不懂普通话，无法进行有效交流。

1.1.3 样本量 本研究共有15个自变量参与Logistic回归分析以确定甲氨蝶呤延迟排泄的风险因素，根据多元回归经验法，每个自变量需要10个～20个样本，所需样本量为150个～300个。本研究样本量为280个，达到了最低样本量要求。

1.2 方法

1.2.1 研究设计 本研究采用前瞻性队列研究设计，对甲氨蝶呤延迟排泄的发生率及风险因素进行研究。向患儿或家属说明研究目的和方法，取得患儿或家属的口头同意。药品有甲氨蝶呤（规格1.0g）、亚叶酸钙（规格25mg）；采用TDx荧光偏振免疫分析仪测定血清甲氨蝶呤药物浓度，甲氨蝶呤试剂盒、质控盒、标准曲线盒均为美国Abbott公司生产。

1.2.2 治疗方案 所有患儿均应用CCLG－ALL2008（children’s cancer and leaukaemia group－acute lymphoblastic leukemia 2008）方案，患儿经诱导缓解，早期强化治疗后给予甲氨蝶呤连续治疗4个疗程，每两周1个疗程。甲氨蝶呤剂量：标危组2g／（m2·d），中危组5 g／（m2·d），首剂量按照1／10总量于0.5h内静脉输注，余量23.5h内匀速静脉输注，甲氨蝶呤静脉输注前2h开始给予碱性液，3 000mL／m2，持续匀速静脉输注，直至甲氨蝶呤血药浓度≤0.25μmol／L，甲氨蝶呤静脉输注后2h给予鞘内注射（标危：地塞米松、甲氨蝶呤；中危：地塞米松、阿糖胞苷、甲氨蝶呤），42h开始给予亚叶酸钙解救，剂量为15mg／m2，以后每隔6h解救1次，45h采集静脉血2mL，用荧光偏振免疫法测定甲氨蝶呤血药浓度，根据甲氨蝶呤血药浓度调整亚叶酸钙解救量、方式及次数，直至甲氨蝶呤血药浓度降至0.25μmol／L及以下。

1.2.3 研究因素及操作性定义

1.2.3.1 应变量 应变量即甲氨蝶呤延迟排泄，根据CCLG－ALL2008方案，甲氨蝶呤静脉输注45h血药浓度＞0.25μmol／L为延迟排泄。

1.2.3.2 自变量 在大量查阅文献及临床观察的基础上，确定本研究的自变量。①人口学资料：年龄、性别、民族、体表面积及体重。②疾病因素：ALL危险度（根据MICM分型）、甲氨蝶呤给药量、入院时的血常规检查结果。③饮食、饮水情况：每日观察并记录患儿饮食、饮水情况，饮水量不足的界定为患儿24h饮水量达不到甲氨蝶呤治疗期间水化碱化对饮水量的要求；饮食量的界定，正常是指甲氨蝶呤治疗期间饮食量和平时相当；较差是指饮食量能达到平时饮食量的1／2；很差是指饮食量能达到平时饮食量的1／3；非常差是指饮食量为平时饮食量的1／3以下。④发热：患儿开始输注甲氨蝶呤后，每日3次监测患儿腋温变化，腋温≥37.5℃定义为发热。⑤恶心、呕吐：观察患儿住院期间每日恶心、呕吐情况，恶心、呕吐根据WHO抗癌药物急性及亚急性毒性分级标准判断。⑥腹泻：观察患儿静脉输注甲氨蝶呤期间大便情况，大便每日超过3次，且不成形定义为腹泻。

1.2.4 评价内容 甲氨蝶呤给药前收集患儿的人口学及疾病相关资料；甲氨蝶呤给药期间记录患儿饮食、饮水、发热、恶心、呕吐及腹泻情况；记录患儿甲氨蝶呤血药浓度；有延迟排泄者记录每日血药浓度值及延迟排泄的天数。

1.2.5 统计学方法 应用SPSS13.0进行数据录入和统计分析。计数资料用百分数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，资料呈正态分布且方差齐时采用t检验，当资料呈偏态分布采用两独立样本比较的秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 2011年8月—2012年5月共有102例患儿入住首都医科大学附属北京儿童医院血一病房，32例患儿符合排除标准被排除，其中高危患儿11例，患儿／家属拒绝参加12例，数据缺失3例，应用进口甲氨蝶呤6例。最终纳入本研究的为70例，每例患儿接受4次甲氨蝶呤治疗，治疗总次数为280次，其中男44例，女26例，年龄1岁～16岁（5.4岁±3.6岁）；汉族66例，其他4例；标危17例，中危53例。

2.2 甲氨蝶呤延迟排泄的发生率 甲氨蝶呤静脉输注开始后45h未发生延迟排泄者86次（30.7%），发生延迟排泄者194次（69.3%）。其中发生延迟排泄4次者35例，发生3次者14例，发生2次者5例，发生1次者2例。

2.3 甲氨蝶呤延迟排泄的时间 发生延迟排泄者194次中延迟1d者110次（56.7%）；延迟2d者46次（23.7%）；延迟3d者16次（8.2%）；延迟4d者9次（4.6%）；而延迟5d、6d、7d者各4次，分别占2.1%；延迟最长者为11d，仅有1例（0.5%）。

2.4 甲氨蝶呤延迟排泄的相关因素 单变量分析结果显示：ALL危险度、甲氨蝶呤给药剂量、静脉输注甲氨蝶呤期间病人的饮食量、呕吐以及发热情况比较差异具有统计学意义，ALL危险度和甲氨蝶呤给药量为协变量，因此将给药量排除，将ALL危险度纳入多变量分析。Logistic回归结果显示，ALL危险度（OR＝4.105，95%CI1.951～8.636），静脉输注甲氨蝶呤期间 患 儿 的 饮 食 量 （OR＝3.1 1 9，9 5%CI1.9 9 5～4.876）、呕吐（OR＝1.794，95%CI1.275～2.524）是甲氨蝶呤延迟排泄的独立风险因子（见表1）。应变量的变异中32.5%可由自变量的变化来解释。

表1 甲氨蝶呤延迟排泄的相关因素

3 讨论

3.1 甲氨蝶呤延迟排泄的发生率 本研究中甲氨蝶呤延迟排泄的发生率为69.3%，高于既往研究。这是因为各研究对延迟排泄的定义不同。许静等［9］研究报道，甲氨蝶呤治疗儿童ALL总体延迟排泄的发生率为19.77%，其研究中延迟排泄的定义为甲氨蝶呤静脉输注后44h血药浓度＞1μmol／L或68h＞0.1μmol／L为延迟排泄。徐卫群等［11，12］的研究中甲氨蝶呤延迟排泄的发生率为22.18%～33.17%，甲氨蝶呤延迟排泄的定义为静脉输注48h＞1μmol／L或96h＞0.1 μmol／L。本研究根据CCLG－ALL2008方案，以静脉输注甲氨蝶呤后45h血药浓度＞0.25μmol／L为延迟排泄，其延迟排泄的界定值远远低于既往研究，因此延迟排泄的发生率较高。CCLG－ALL2008将甲氨蝶呤浓度＞0.25μmol／L定义为延迟排泄，是因为一方面亚叶酸钙解救虽然能避免甲氨蝶呤的不良反应，但在一定程度上也解救了肿瘤细胞。因此，在应用亚叶酸钙解救时既要考虑到最大量地杀伤肿瘤细胞，不会有严重的不良反应，不影响下一个疗程的治疗，还必须考虑到治疗效果，达到病人长期无病生存。另一方面据文献报道，在用药24h内血药浓度小于5μmol／L，48h内小于0.5μmol／L，不会发生严重毒性反应［13］。国外Odoul等［14］报道，用亚叶酸钙解救甲氨蝶呤至血药浓度达0.2μmol／L即停止解救。因此，随着基础和临床研究的不断深入，CCLG－ALL2008将解救时间延续到甲氨蝶呤浓度小于0.25μmol／L为止。虽然本研究延迟排泄发生率较高，但是延迟排泄的持续时间较短，延迟1d者110次，占56.7%，延迟2d者46次，占23.7%，而延迟5d以上者共13次，占6.7%，最长延迟天数为11d，仅1例，占0.5%。且临床观察发现发生延迟排泄者均无严重不良反应发生。

3.2 甲氨蝶呤延迟排泄的危险因素 本研究单因素分析发现，ALL危险度、饮食量、呕吐、发热和甲氨蝶呤延迟排泄有关，但多因素分析发现ALL危险度、饮食量及呕吐为延迟排泄的独立风险因素，OR值分别为4.105，3.119，1.794。

3.2.1 ALL的危险度是甲氨蝶呤延迟排泄的独立风险因素 本研究发现，ALL的危险度是甲氨蝶呤延迟排泄的独立风险因素，OR值为4.105，表示患儿ALL危险度越高发生延迟排泄的可能性越大，中危患儿较标危患儿发生延迟排泄的风险增加4.105倍，这是因为中危患儿给药剂量大于标危患儿，中危给药量为5 g／（m2·d），标危为2g／（m2·d），从而影响了药物的代谢，而陆华等［12］的研究发现，药物剂量并非是甲氨蝶呤延迟排泄的相关因素，可能是因为其研究中延迟排泄例数较少，延迟排泄发生率较低，从而影响了对研究结果的判断。同时本研究发现，中危组发生延迟排泄的患儿降低给药量后未再发生延迟排泄，这也表明给药剂量会增加延迟排泄的风险，同时也提示甲氨蝶呤可能存在剂量的个体化差异。

3.2.2 饮食量是甲氨蝶呤延迟排泄的独立风险因素饮食量为甲氨蝶呤延迟排泄的独立风险因素之一，OR值为3.119，表示饮食量越少延迟排泄的风险越高，饮食量每降低一个级别，发生延迟排泄的风险增加3.119倍。这是因为饮食量和药物代谢密切相关。首先，空腹时胃液的pH值为0.9～1.5，进食后pH值可增加至3.0～5.0［15］，而甲氨蝶呤在碱性的环境下易于被溶解代谢；其次，药物在体内的代谢主要包括氧化、还原、水解和结合。食物中蛋白质、脂肪、维生素和微量元素均可通过不同途径参与药物代谢过程，增强肝脏解毒能力，从而加速甲氨蝶呤排泄［15］。因此，饮食量减少，胃内pH值及肝脏解毒能力降低，通过不同的途径影响甲氨蝶呤代谢，增加延迟排泄的风险。因此，在化疗前要尽可能让患儿处于良好的身体状态，化疗期间鼓励患儿进食，并以清淡易消化的高蛋白、高维生素饮食为主，必要时给予半流食或流食，使其顺利度过化疗期。

3.2.3 呕吐是甲氨蝶呤延迟排泄的独立风险因素呕吐被认为是甲氨蝶呤延迟排泄的风险因素之一，本研究也证实了这一点，根据WHO抗癌药物急性及亚急性毒性分级标准，呕吐得分每增加一分，延迟排泄的风险增加1.794倍。薛惠良等［16］临床观察也发现，病人发生严重甲氨蝶呤毒性反应的往往是呕吐频繁、电解质紊乱、进食少的患儿。韦润红等［17］分析发生排泄延迟的主要原因为消化道反应影响口服补液量。首先是因为80%以上的甲氨蝶呤经肾脏排泄，频繁呕吐，不仅影响食物的消化吸收，而且摄入的水分也会因为呕吐而大量丢失，从而导致液体量间接摄入不足而影响药物代谢。其次，甲氨蝶呤部分通过胃肠道细菌代谢，甲氨蝶呤在杀灭肿瘤细胞的同时也造成肠腔细菌大量死亡，且肠黏膜的破坏使肠道菌群失去了赖以定植和生存的界面，易引起菌群失调，进而影响甲氨蝶呤代谢［18］。再次，由于消化道上皮细胞的增殖较快，增殖周期较短（24h～48h），很容易受到甲氨蝶呤的影响，患儿胃肠道反应严重，呕吐频繁本身就表明患儿对甲氨蝶呤非常敏感。提示对于胃肠道反应明显、频繁呕吐的患儿要加强护理，及时通知医生，必要时给予盐酸恩丹西酮注射液静脉注射或增加静脉补液量。鼓励病人少量多次进食，以避免呕吐。同时加强患儿心理护理，告知患儿呕吐是由于输入甲氨蝶呤导致的，以减轻紧张、焦虑心理，不要因为惧怕呕吐而不敢进食。

3.2.4 发热并非甲氨蝶呤延迟排泄的独立风险因素本研究单变量分析，发热在延迟排泄和非延迟排泄组间比较差异有统计学意义，但多变量分析发现，发热并非延迟排泄的独立风险因素。研究发现，发热一方面可以导致肝细胞色素酶P450活性降低，进而降低其代谢药物的能力［19］，从而影响药物代谢；另一方面严重的感染性发热可降低肾脏对药物的排泄，一般性感染引起的发热对肾脏排泄功能影响不大。甲氨蝶呤大部分以原型的形式从肾脏排泄，只有少部分通过肝脏排泄，本研究中的发热患儿均为一般性感染发热，无严重感染性发热病例，因此本研究中发热对甲氨蝶呤代谢的影响较小，非甲氨蝶呤延迟排泄的独立风险因素。

3.3 研究局限 本研究Logistic回归建立的回归模型R2为32.5%，表示应变量的变异中32.5%可由自变量的变化来解释。说明还有其他因素存在而影响了延迟排泄的发生。有研究指出，HD－MTX在人体内的吸收、分布、生物转化和排泄等存在着很大的个体差异［20］，病人是否在基因学等方面存在导致甲氨蝶呤延迟排泄的风险因子尚需进一步的研究证实。

4 小结

本研究对ALL患儿巩固治疗阶段，以静脉输注甲氨蝶呤后45h血药浓度＞0.25μmol／L为延迟排泄，其延迟排泄的发生率为69.3%，导致延迟排泄的风险因素为ALL危险度、饮食量、呕吐，其中饮食量和呕吐两个因素通过医疗或护理措施是可以改善的，对于进食较差者，指导患儿少量多餐，以食清淡、易消化的高蛋白饮食为主，必要时给予半流食或流食；而对于频繁呕吐者要及时通知医生给予止吐药或增加静脉补液量等措施。因此，在临床工作中，应及早识别延迟排泄的风险因素，进行早期干预，以降低延迟排泄的发生率。

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