31例儿童视神经炎的临床特点和转归分析

余姗姗，吴茜，陈博，卜碧涛

31例儿童视神经炎的临床特点和转归分析

余姗姗，吴茜，陈博，卜碧涛

目的：总结儿童视神经炎（ON）的临床特点和预后。方法：回顾性分析2007年1月至2013年1月我院确诊为ON的患儿共31例（52眼）的临床资料及随访结果，比较不同临床特征对ON转化为多发性硬化（MS）或视神经脊髓炎（NMO）的影响。结果：10例（32.3%）病前1～3周有上呼吸道感染史，21例（67.7%）双眼起病，初诊视力下降至≤0.1共29眼（55.8%），13例（41.9%）出现视乳头炎；治疗后视力恢复至≥1.0者共21眼（40.4%）。平均随访时间为43.6月（12～84月），9例（29.0%）在随访期间转化为MS或NMO，其中6例诊断为MS，3例诊断为NMO。2组复发比例差异有统计学意义（=0.015）。结论：儿童ON双眼起病多见，视力下降严重，治疗后恢复良好。

视神经炎；多发性硬化；视神经脊髓炎；临床转归；儿童

视神经炎（optic neuritis，ON）是一组较常见的以急、慢性视力障碍为特征的视神经疾病。儿童ON与成人ON相比，病因、临床特征及预后不完全相同。既往报道显示，儿童ON进展为多发性硬化（multiple sclerosis，MS）或视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）的风险较成年患者低。但最近研究发现儿童ON患者也有较高的进展风险，而且由于其早期发病可在年轻时达到较高的致残率。因此，早期诊断，适当治疗儿童ON患者，可延缓病程进展、减少神经功能损害。本研究回顾性分析ON患儿31例，旨在为ON患儿早期诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2007年1月至2013年1月我院初诊符合ON、且有完整病历的住院患儿31例（52眼），男13例，女18例；年龄3～16岁，平均（11.8±3.8）岁；急性起病17例，亚急性起病10例，慢性或隐匿起病4例；病程＜7 d 14例，7～14 d 7例，＞14 d 10例；首发双眼受累21例，单眼受累10例；病前1～3周有上呼吸道感染史10例，病前2周有疫苗接种史1例；有明确眼痛10例，其中2例伴头痛；单纯伴头痛2例；眼球活动均正常；均无阳性家族史。

1.2 方法

所有患者均由眼科和神经科医生完成详细的病史采集及眼科、神经科常规检查。ON患儿根据是否转化为MS或NMO分为转化组和未转化组，比较2组患者的临床特点。

1.2.1 诊断标准 采用目前国际上通用的ON诊断标准：①急性或亚急性视力下降，伴或不伴眼球转动痛；②存在相对性瞳孔传入障碍（relative afferent pupillary defect，RAPD）阳性、神经束性视野缺损、视觉诱发电位（visual evoked potential，VEP）异常3项中至少1项；③除外压迫性、缺血性、遗传性、营养代谢性、中毒性视神经病变；④除外青光眼、视网膜病变、玻璃体病变、屈光不正等眼科疾病、视路肿瘤以及其他中枢神经系统疾病等。MS采用2010年McDonald诊断标准，NMO采用2006年NMO修订诊断标准。

1.2.2 治疗方法 患者入院后给予甲基强的松龙30 mg/kg或地塞米松10 mg静滴3～5 d冲击治疗后，改为口服强的松1 mg/（kg·d），并逐渐减量停药，治疗l～2个月。同时给予神经营养药及维生素等治疗。

1.2.3 ON疗效判断标准 治愈：视力、VEP、视野均恢复正常；好转：视力、VEP、视野中至少一项改善；无效：视力、VEP、视野均无改善。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 ON疗效分析

2.1.1 视力 治疗前视力≤0.1共29眼（55.8%），其中无光感2眼，光感5眼，眼前手动4眼，眼前指动3眼；0.1～0.5共16眼（30.8%），0.5～1.0共4眼（7.7%），＞1.0共3眼（5.8%）。治疗后随访视力：≤0.1共 7眼（13.5%），0.1～0.5共 8眼（15.4%），0.5～1.0共16眼（30.8%），＞1.0共21眼（40.4%）。

2.1.2 眼底 13例（19眼）视神经乳头炎患儿眼底可见不同程度的视盘充血水肿，边缘模糊，生理凹陷消失，治疗后10例（15眼）眼底恢复正常，2例（3眼）好转，1例（1眼）无改善。16例（29眼）球后视神经炎患儿眼底未见明显异常，2例（3眼）慢性球后视神经炎患儿视乳头苍白萎缩。2.1.3视野 25例（42眼）进行视野检查，其中视野全盲2眼，中心或旁中心暗点18眼，生理盲点扩大7眼，不同程度的象限缺损10眼，视野无改变者5眼。治疗后19例（30眼）视野恢复正常，5例（7眼）好转，3例（5眼）无明显改变。

2.1.4 瞳孔 表现为瞳孔传入障碍者共18例（32眼，61.5%），其中RAPD阳性瞳孔24眼（75.0%），弱视性瞳孔无力阳性5眼（15.6%），黑曚性瞳孔强直阳性3眼（9.4%）；无瞳孔改变者13例（20眼，38.5%）；经治疗后23眼瞳孔改变恢复正常，6眼好转，3眼无变化。

2.1.5 VEP检查 26例行双眼VEP检查，3例无明显异常，余23例发病眼均显示不同程度的潜伏期延长和（或）波幅降低，其中6例单眼发病者对侧未发病眼VEP检查异常。治疗后19例恢复正常，3例明显改善，1例无变化。

2.1.6 影像学检查 15例眼眶MRI检查发现视神经异常信号者8例，其中视神经增粗3例，视交叉增粗1例，视束增粗1例。14例行头部或脊髓CT/MRI检查，脑白质异常信号7例，脊髓异常信号3例，其中1例同时合并头部和脊髓异常信号。

2.2 ON临床转归及影响因素分析

2.2.1 临床转归 31例患儿随访时间为12～84月，平均随访时间为（43.6±22.7）月，其中9例随访过程诊断为MS或NMO。根据初诊和随诊资料，3例初诊头部MRI出现双侧大脑半球皮质下白质异常信号的患儿随访阶段诊断为MS，其中1例初诊伴有脊髓异常信号患者随访中脊髓异常信号消失；1例初诊脊髓MRI出现异常信号的患儿随访阶段出现MS特征性头部MRI改变伴脊髓多发异常信号诊断为MS，2例初诊头部MRI正常患者随诊阶段诊断为MS，3例初诊脊髓MRI正常患者随访诊断诊断为NMO，见表1。

表1 9例进展为MS和NMO患儿的临床资料

2.2.2 临床转归影响因素分析 ①转化组9例（29.0%），男4例，女5例；年龄（12.2±3.5）岁；前驱感染2例；首发双眼受累4例；伴眼痛2例；视乳头水肿4例；初诊MRI异常4例；单发1例，复发8例；②未转化组22例（71.0%），男9例，女13例；年龄（11.7±3.9）岁；前驱感染8例；首发双眼受累17例；伴眼痛8例；视乳头水肿9例；初诊MRI异常5例；单发14例，复发8例。2组复发比例差异有统计学意义（=0.015）。

3 讨论

ON主要为特发性累及视神经的急性或亚急性脱髓鞘性疾病，也可与多种原因相关（脱髓鞘性病变、自身免疫性疾病、感染性或炎症性疾病和疫苗接种后免疫反应）。在这些原因中，MS是脱髓鞘性ON最常见的原因，约20%的MS以ON为初始临床表现[1]。ON的发病机制尚不完全清楚，可能是一些炎症反应引起迟发型超敏反应，导致细胞因子和其他炎性介质从激活的外周T细胞释放并穿越血脑屏障导致髓鞘破坏、神经元死亡和轴索变性。光学相干断层成像显示轴突和髓鞘在上述病理生理过程中受累。ON患者中永久性视力丧失和视力障碍是由于视神经和视网膜的轴突丧失及与此相对应的视网膜神经纤维层变薄和视神经髓鞘缺失引起的传导阻滞[2]。

ON患儿更易出现双侧视神经炎，伴随视乳头水肿和亚急性视力丧失，传统观点认为这些患者转化为MS或NMO的风险较低，早期研究结果也支持这一结论：儿童ON患者患儿转化为MS的比例10年是 13%，20年是 19%，40年是26%[3]，但新近研究发现，儿童ON患者患儿转化为MS或NMO比例为17%～42%[4-7]。本组住院患儿初诊视力损害较严重，但多数经治疗后短期预后较好，患儿转化为MS或NMO的比例为29.0%，从首次ON起病到确诊MS或NMO的时间最短为8月，最长为3年。本研究结果与新近研究结果类似，提示ON患儿转化为MS或NMO需引起重视。目前尚无前瞻性研究分析ON患儿转归为MS或NMO的影响因素。部分回顾性研究指出，初诊头颅MRI异常的患者较MRI正常患者更易转化为MS[4,5,8]，此外，年长患者、单侧病变眼起病、复发型ON患者进展为MS的风险升高[5-8]。本研究中单眼起病和伴头部/脊髓MRI异常的ON患者转化率较高，但2组患者间无显著性差异。考虑由于入组患者初诊及随访阶段进行头部/脊髓MRI检查的比例较低，因此难以完全反映患儿的真实临床转归情况。ON可以是单相病程或复发疾病，尤其是随后转化为MS的患者可在同侧或对侧复发。ONTT指出ON患者5年和10年的复发率分别是28%和35%[1,9]。5年随访发现，ON患者患侧眼复发率为19%，对侧眼为17%，任意眼为30%[10]。本研究发现复发性ON患者更易转化为MS或NMO，且2组差异有统计学意义。

大多数ON患者出现自发性视功能恢复。静脉注射甲强龙可加快恢复速度，而同时静脉注射地塞米松可用作甲强龙的替代治疗。有研究指出在有高危进展风险的ON患儿联合使用免疫调节药物和激素治疗可降低其转化为MS的频率和严重程度[11]。目前ON患儿的治疗多为个性化，尚需结合大规模临床试验结果调整其治疗模式。如果头部/脊髓MRI发现任何脱髓鞘病灶，患者需向神经科医生咨询免疫调节药物预防治疗的必要性，并密切监测以降低进展为MS或NMO的风险。

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Clinical Characteristics and Outcome Analysis of 31 Cases of Children Optic Neuritis

Objective:To outline the clinical characteristics and prognosis of children optic neuritis(ON). Methods:Thirty-one children (52 eyes)who were diagnosed as ON at Tongji Hospital from January 2007 to January 2013 were retrospectively analyzed.The different clinical characteristics which could affect transformation of ON into multiple sclerosis(MS)or neuromyelitis optica(NMO)were compared.Results:An upper respiration tract infection 1～3 weeks prior to onset of ON was reported in 10 patients(32.3%).Bilateral involvement was presented in 21 patients(67.7%).29 eyes(55.8%)had visual acuity of 0.1 or less at onset and papillitis was evident in 13 patients(41.9%).Visual acuity better than 1.0 after treatment was reported up to 21 eyes(40.4%).Average follow-up time was 43.6 months(12～84 months)and nine patients(29.0%)had converted into MS(6 cases)or NMO(3 cases)in this observation.There was significant difference of the recurrence rate in 2 groups(=0.015).Conclusion:Optic neuritis in childhood is more likely to be bilateral with severe vision loss, but the visual prognosis is relatively good after treatment.

optic neuritis;multiple sclerosis;neuromyelitis optica;clinical outcomes;children

R741;R745.1

A DOI 10.3870/sjsscj.2014.03.015

华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科武汉 430030

2014-03-27

卜碧涛bubitao@tjh.tjmu.edu. cn