关于结直肠功能外科与类NOTES技术的思考

王锡山

随着外科技术进入微创时代，手术入路正从传统腹腔镜手术向单孔腹腔镜手术乃至经自然腔道内镜手术(natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES)演变。但无论是全腹腔镜、手辅助腹腔镜、达芬奇机器人还是NOTES，手术的原则和开放手术并无区别，需要保证肿瘤的根治性以及患者的安全性[1]。功能外科的基本原则就是在彻底清除肿瘤病灶的基础上尽量保护组织器官和功能，目的是以最小的创伤或侵袭获得最大的外科治疗效果，各种微创技术仅仅是其表现形式。

笔者于2010年在《中华外科杂志》发表了《关于微创理念与手术入路的断想与思考》一文，阐述了个人对于微创理念及手术入路的思考[2]，近几年随着微创技术的迅猛发展，新词汇、新技术、新理念不断涌现，笔者认为有必要就目前的微创技术、手术入路和功能外科等诸多方面进行探讨和交流，希望能够引起读者的共鸣与思考。

一、手术入路与微创外科

当外科手术进入微创外科时代后，手术入路已经突破了传统的概念，得到了极大的延伸，手术范围的大小和切口的大小在一定程度上已没有直接关系。微创化从狭义上讲是手术入路的“微创”，手术入路从“常规切口”向“小切口”甚至“无切口”的方向演进[2]。微创手术并不是意味着缩小手术范围，腹腔镜手术的腹腔内操作基本与开腹手术无异，它的病理生理学基础在于减少炎症和免疫应答反应。

手术入路的选择必须因人而异，应充分考虑病变的部位及程度、操作的便捷性、切口损伤情况、患者自身状况等多方面因素。入路的选择应取决于术者的习惯、患者的疾病和解剖结构。从长度分类，切口可以分为微小切口、小切口、中切口、大切口和超大切口。微小切口小于2 cm，通常是指套管(Trocar)的穿刺孔，小切口的范围是2 cm至5 cm，小切口用于全腹腔镜手术或者手辅助腹腔镜手术。如果切口的长度大于5 cm小于10 cm则称为中切口，切口长度如果超过10 cm则称为大切口，超过20 cm则称为超大切口，这类切口则通常属于开放手术的范畴。

二、微创时代的功能外科

随着社会医学的发展，临床医生和患者自身更加关注治疗后的生活质量问题。就其肿瘤治疗而言，根治和生活质量并重成为医患的共同目标。在这一背景下肿瘤治疗中功能外科理念应运而生，何为肿瘤功能外科呢?就是要求在手术根治的基础上，最大限度的保留器官和机体的功能。由此可见微创理念与功能外科二者在本质上是辩证统一的，微创的最终目的在于保留“功能”。

就直肠手术而言，手术的目的不仅仅是切除肿瘤保全“肛门”，更重要的是保证排便功能，另一方面，还需要充分保留患者的性功能及排尿功能[3-4]。笔者体会在微创手术的技术条件下，更加有利于功能外科理念的实施。由于腹腔镜具有放大效应和良好的照明，能更好地识别并保护盆腔神经，利用30°腹腔镜能更好地暴露盆腔狭小的空间并放大局部解剖结构，加上超声刀良好的止血和分离功能,可以保证手术的安全性[5-7]。对于低位直肠癌，实施腹腔镜下经肛门外翻切除标本有利于实施低位和超低位保肛手术，不仅达到了保肛的目的而且加速了患者的康复[8]。

在功能外科的理念下，早期直肠肿瘤的经肛门内镜手术(transanal endoscopic microsurgery，TEM)发展迅速，合理地选择适应证，局部切除术可以保留肛门及其功能。直肠癌的TEM手术与经腹根治术相比，在术后并发症发生率方面具有优势，但其主要的问题是局部复发率增加，由于存在切除不足的可能，特别是在肿瘤周围剩余的淋巴管中可能存在播散的肿瘤细胞[9]。因此在行局部切除术之前，需要有完善的术前诊断评估包括临床检查、影像学检查和病理检查，严格选择适应证。我们要认识到局部切除术存在的诸多风险和不足，在肿瘤的治疗中，确保患者能够获得长期生存才是硬道理，切不可为了“微创”和“功能”而违反治疗原则。

三、经自然腔道手术的分类

NOTES的出现转变了外科手术的理念，作为一个尚处于初级阶段的新生事物，NOTES手术尚缺少临床证据的支持，而且还高度依赖技术、设备的发展。虽然目前软性内镜和腹腔镜器械可以施行一部分NOTES操作，但是仍然有一定的局限性。另外NOTES的并发症是学者们争议的热点，这些并发症包括建立和关闭穿刺孔时的损伤、腹腔脏器副损伤、腹腔内感染、穿刺孔瘘及腔道黏膜损伤等[10]。

在NOTES技术的冲击之下，各类经自然腔道手术及经自然腔道取标本的技术层出不穷，笔者认为有必要就NOTES手术的分类进行探讨。NOTES手术指经口腔、胃肠道、阴道、膀胱等自然腔道进入腹腔、胸腔等，使用软质内镜进行各种操作，包括腹腔探查、活检、阑尾切除、胆囊切除、肾切除手术等[11]。从广义上看，NOTES手术分为软镜NOTES和经脐孔NOTES，软镜NOTES即真正意义上的NOTES手术，经脐孔NOTES是利用脐部这一自然皱褶放置镜头，经阴道或直肠入路手术，术后体表无可见瘢痕。这两种术式符合NOTES术广义标准：(1)体表无可见疤痕。(2)经自然腔道操作并取标本。由于技术水平和器械设备的限制，目前大多数的“NOTES”手术应归为“类NOTES(like-NOTES)”，因此，类NOTES的概念是使用腹腔镜器械、内窥镜设备或者TEM设备等，经自然腔道(阴道或者直肠)取标本的腹腔镜手术。在现阶段类NOTES手术虽然还达不到软镜NOTES的效果，腹部仍有几处小疤痕，但无取标本的切口疤痕，同时标本亦是经自然腔道取出。相对创伤效果类似NOTES术。同时腹腔镜技术掌握的较普遍，便于推广。因此，类NOTES术作为微创技术的一种方式，是微创技术向NOTES过渡的桥梁。在临床实践中，我们需要充分评估利益与风险，谨慎地选择适应证。类NOTES术开展和推广的可行性更大。

自2013年6月至今，笔者已经成功施行65例腹部无切口经自然腔道取标本的腹腔镜手术，包括三种手术方式：腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠癌根治术、腹部无切口经直肠肛门拖出标本的腹腔镜下直肠癌根治术和腹部无切口经直肠拖出肛门外切除标本的腹腔镜下中位直肠癌根治术，我们的统计结果显示，该类手术有良好的近期疗效，腹部除Trocar孔之外无取标本切口，出血量、住院时间、淋巴结清扫数目等方面与全腹腔镜手术无差异[12-13]。

在微创外科和功能外科时代，外科手术的原则是在确保安全、准确和彻底清除病变组织的前提下，通过优化手术入路、改进手术操作以及应用先进器械设备等措施，尽可能保留正常组织器官的结构与功能，减少手术创伤，降低对患者生活质量的影响，使患者在最短的时间恢复正常生活与工作。尽管诸多的微创技术目前离成熟还有一段距离，但任何新技术的发展都需要时间和实践的检验。任何一种新技术均不可能代表微创外科的全部，都有各自适用范围，外科医生在临床工作中应该谨慎选择，从而使得患者最大程度获益，切忌为了技术而技术。

[1] 王锡山.结直肠肿瘤治疗的微创和功能外科理念在实践与探索中前行.中华结直肠疾病电子杂志,2013,2(3)：9-11.

[2] 王锡山.关于微创理念与手术入路的断想与思考.中华外科杂志,2010,48：961-963.

[3] Nagpal K,Bennett N.Colorectal surgery and its impact on male sexual function.Curr Urol Rep,2013,14(4)：279-284.

[4] Nishizawa Y,Ito M,Saito N,et al.Male sexual dysfunction after rectal cancer surgery.Int J Colorectal Dis,2011,26(12)：1541-1548.

[5] Hida K,Hasegawa S,Kataoka Y,et al.Male sexual function after laparoscopic total mesorectal excision.Colorectal Dis,2013,15(2)：244-251.

[6] Liang JT,Lai HS,Lee PH.Laparoscopic pelvic autonomic nerve-preserving surgery for patients with lower rectal cancer after chemoradiation therapy.Ann Surg Oncol,2007,14(4)：1285-1287.

[7] Sartori CA,Sartori A,Vigna S,et al.Urinary and sexual disorders after laparoscopic TME for rectal cancer in males.J Gastrointest Surg,2011,15(4)：637-643.

[8] 姜争,陈瑛罡,王锡山.腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠癌根治术1例报告.中国实用外科杂志,2014,34(3)：94-95.

[9] Kobayashi H,Sugihara K.Surgical management and chemoradiotherapy of T1 rectal cancer.Dig Endosc,2013,25(2)：11-15.

[10] Emhoff IA,Lee GC,Sylla P.Transanal colorectal resection using natural orifice translumenal endoscopic surgery(NOTES).Dig Endosc,2014,26(1)：29-42.

[11] Tomikawa M,Xu H,Hashizume M.Current status and prerequisites for natural orifice translumenal endoscopic surgery(NOTES).Surg Today,2010,40(10)：909-916.

[12] 刘正,王贵玉,王锡山.腹部无切口经直肠肛门拖出标本的腹腔镜下直肠癌根治术.中华胃肠外科杂志,2013,16(12)：85-86.

[13] 刘正,王贵玉,王锡山.腹部无切口经肛门外切除标本的腹腔镜直肠癌根治术.中华消化外科杂志,2014,13(2)：102-103.