阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压的综合治疗

陈 晓 林其昌

睡眠呼吸暂停低通气综合征(sleep apnea hypopnea syndrome, SAS)是一种发病率较高的睡眠呼吸障碍性疾病，可使机体发生一系列病理生理改变。其中以阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea, OSA)最常见，主要表现为夜间反复低氧血症、高碳酸血症，导致心、脑、肾等器官损害。而高血压也是心脑血管疾病发生发展中重要的危险因素，研究发现，OSA和高血压关系密切, 约50%的OSA患者伴有高血压，至少30%的高血压患者患有OSA[1]，OSA为原发性高血压发展的一个独立危险因素[2]。OSA相关性高血压指OSA所引发和/或加重的高血压，包括OSA是引起高血压的主要和关键因素的高血压患者，以及其他原因的高血压患者(包括原发性高血压因OSA致使高血压程度加重者)。2003年美国高血压预防、监测、评估和治疗委员会第七次报告中首次正式将OSA合并的高血压命名为可以辨别病因的高血压或继发性高血压[3]。OSA相关性高血压的发病率呈逐年升高，早期合理治疗有重要意义。现就OSA相关性高血压的综合治疗作一概括。

一、OSA相关性高血压的特点

正常及大多数无OSA的高血压患者夜间睡眠时血压较白天下降约10%～20%，随着觉醒血压逐渐升高，昼夜血压在一定波动范围内，呈现“杓型”曲线。Tilkian等[4]早在1976年就发现OSA患者夜间血压增高呈“非杓型”改变，即睡眠时因反复呼吸暂停引起交感神经兴奋导致反复夜间血压升高。与其他高血压患者不同，OSA合并高血压时，晨起血压可达最高。很多证据说明晨起高血压和心、脑、肾及血管等损伤相关。同时OSA相关性高血压另一个特点为顽固性高血压，而顽固性高血压患者中OSA高达83%[5]。再者，OSA患者行24h动态血压监测可发现约30%隐匿性高血压患者[6]。总之，OSA和高血压可能存在某种相关性甚至因果关系，睡眠呼吸暂停的严重程度可影响高血压发生率及血压升高程度[7-8]。与非OSA患者相比，OSA合并高血压的患者血压变异性更高[9]，故有效的治疗睡眠呼吸暂停可以降低高血压发生率及很好地控制血压[10]。

二、OSA相关性高血压的治疗

OSA相关性高血压的治疗包括针对OSA的治疗和针对高血压的药物治疗，其中OSA的治疗更为重要。其治疗原则为预防并解除睡眠时上气道的阻塞,使睡眠低氧得到完全缓解，且AHI<5次/h。

1.病因治疗：纠正引起或加重OSA的基础疾病。对上气道解剖异常引发的OSA患者，可通过摘除肥大扁桃体、鼻中隔偏曲矫正、鼻息肉摘除等方法进行治疗。这些去除OSA病因的方法有利于改善或消除OSA引起的高血压状态。

2. 改变生活方式：包括减肥、戒烟、戒酒、白天避免过度劳累、慎用镇静催眠药及其他可引起或加重OSA的药物，改仰卧位为侧卧位睡眠等[11]。其中，肥胖可使上气道软组织结构增大，咽腔狭窄是OSA发生及加重的重要病因，而肥胖同时也是高血压发生的独立危险因素[12]。故体重减轻不仅改善了上气道解剖结构，同时提高压力反射的敏感性，从而使血压降低[13]。无论是通过节食、药物、或者抽脂手术达到体重减轻的目的，均可以降低OSA的严重程度和血压水平[14-16]。

3. 无创气道正压通气治疗：为OSA目前最主要的治疗方法，以持续正压通气(CPAP)最为常见，其中合并COPD者或CO2潴留明显者可选用双水平持续气道正压通气(bi-level continuous positive airway pressure,BiPAP)。睡眠时佩戴一个与呼吸机相连的鼻面罩，由呼吸机产生的强制气流使上气道始终保持开放，同时根据患者病情调整压力。CPAP可以防止夜间睡眠时上气道塌陷，而上气道塌陷导致反复夜间缺氧，引起夜间交感神经激活[17]、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活[18]、胰岛素抵抗[19]、及血管升压素产生，从而导致睡眠时血压升高。CPAP治疗可使患者血压下降，特别是降低夜间高血压，恢复正常血压的昼夜模式，从而改善心血管疾病的预后[20]。一项多中心临床实验研究，纳入194个OSA合并顽固性高血压患者，随机分成CPAP治疗组(n=98)和无CPAP治疗组(n=96)，经过12周研究，CPAP治疗组与非CPAP治疗组相比，治疗组患者24 h平均血压下降更明显且伴有夜间睡眠模式的改善[21]。然而，CPAP治疗对降低血压的效果不一致，一些研究结果表明对于无白天嗜睡的OSA患者，CPAP治疗降低血压效果较差[22]。也有研究提示OSA患者经CPAP治疗后血压下降与治疗前相比无统计学意义(P=0.23)[23]。一项随机对照实验研究发现，与安慰剂组相比，CPAP组降低24 h舒张压约1.5 mmHg，然而对收缩压无影响[24]。2014年一项荟萃分析显示CPAP治疗降低血压的效果很轻微,其净收缩压下降仅(2.6±0.5)mmHg，净舒张压下降仅(2.0±0.4)mmHg。而OSA越严重，CPAP对其治疗效果越好[25]。实际上，OSA患者经CPAP治疗对血压的影响与其治疗的依从性及治疗时间的长短有关，故保证CPAP治疗的依从性对于获得较好的降压效果很重要。同时一项关于CPAP和氧疗对降血压效果的临床实验研究发现仅CPAP组出现血压下降[26]。另一研究也发现，单独改善生活习惯的对照组及单独行夜间氧疗组与经CPAP治疗组相比，OSA合并高血压患者经过CPAP治疗血压下降更明显[27]。因此认为CPAP降低夜间血压与改善夜间缺氧之间可能无明显的相关性。虽然CPAP治疗有一定降压效果，但因部分患者无法耐受导致依从性差，影响治疗效果。近几年，为了提高患者舒适度和治疗依从性，部分呼吸机增加了Flex功能，即在患者呼气时，机器自动停止释放压力，适用于对呼吸机压力耐受性差的患者。其中C-Flex指根据患者的呼吸频率设定呼气末压力，主要针对呼吸频率稳定的患者[28]；A-Flex为自动呼气末压力释放，即呼吸机开启后可以自动探测到患者呼气和吸气，吸气时正常输送压力，呼气时自动停止输送，主要针对呼吸频率紊乱的患者。Bi-Flex指在每一次呼吸的呼气末和吸气开始，均提供三档可调的压力释放将压力波形修饰得更柔和，大大增加了使用的舒适度[29]。总之，CPAP可能是OSA合并高血压患者的最佳治疗手段，可以降低动态血压，特别是夜间血压，但其效果受多种因素影响。故CPAP治疗的同时需密切监测患者血压，以协助调整CPAP的治疗压力，保证患者使用的舒适度，提高长期治疗的依从性。一般最初3个月，以后每6～12个月定期复查CPAP的治疗压力，调整参数，CPAP治疗压力从4 cmH2O开始，最高可达20 cmH2O。必要时需行多导睡眠图监测(polysomnographic, PSG)，使AHI<5次/min，最低动脉血氧饱和度(SaO2)>90%。

4. 口腔矫正器：口腔矫正器适用于单纯性鼾症及轻中度特别是伴有下颌后缩的OSA患者。对于不能手术或手术效果不佳的患者可以试用，同时也是CPAP的替代治疗。Hoffstei[30]研究发现单独使用口腔矫治器有一定降压效果，但不能完全达到控制血压的目的。2013年一个大型荟萃分析显示经口腔矫治器治疗，OSA患者收缩压、舒张压、平均动脉压分别下降2.7 mmHg、2.7 mmHg、2.4 mmHg(P均<0.05)[31]。虽然口腔矫正器对血压控制有一定的作用，但目前仍缺乏大量相关研究。也有部分患者因不易耐受口腔矫治器对颞颌关节的牵拉而使其效果难以体现，口腔矫正器只能作为OSA相关性高血压治疗的一个辅助手段。

5. 外科手术治疗：仅适用于手术确实可以解除上气道阻塞的患者。目前最常见的为悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty, UPPP)及其改良式。同时这类手术仅适合上气道口咽部阻塞的患者，而对过度肥胖者或严重心、脑血管疾病患者不适用[32]。对于某些非肥胖而口咽部阻塞明显的重度OSA患者，应在使用CPAP治疗1～2个月后，其夜间呼吸暂停及低氧已基本纠正情况下试行UPPP术。此外，OSA引发的高血压也可发生于儿童，故扁桃体、腺样体切除等适用于OSA合并高血压的儿童患者。再者，对于肥胖的OSA患者，手术治疗效果显著。最近的一项研究显示超过85%的OSA患者经抽脂手术治疗后收缩压可降至正常[33]。但抽脂手术是针对特定的群体，即2型糖尿病患者、严重肥胖(BMI>35 kg/m2)和通过生活方式改变但没有很好控制体重的中度肥胖患者(BMI：30～35 kg/m2)。然而，关于这类手术对血压影响的研究目前仍较少。最后，行手术治疗后患者应定期行睡眠呼吸监测及24 h动态血压监测，不能仅凭鼾声减低而认为夜间缺氧得到改善。

6. 药物治疗：抗高血压药物治疗对于OSA相关性高血压患者来说是有益的。但目前没有充足的证据说明某类抗高血压药物对OSA相关性高血压有效，且无论使用任何抗高血压药物，AHI均未发生改变[34]。同样，具体目标血压水平也缺乏充分的证据，但有研究显示控制夜间血压在120/70 mmHg左右有重要意义[35]。虽然药物治疗对降低OSA合并高血压患者的日间血压效果是肯定的，但对降低夜间血压效果有限。OSA合并高血压患者使用降压药时应注意不宜选择具有镇静作用的药物，以免加重OSA。β受体阻滞剂在降低夜间血压方面比其他类药物更有效果[36]。Kraiczi 等[37]的研究显示β受体阻滞剂可显著降低夜间血压，但对白天清醒时血压无影响。但也有研究显示β受体阻滞剂可以降低白天血压，但对夜间血压的变异性无影响[38]。因OSA患者睡眠时经常发生心动过缓甚至心脏停搏，故对合并心血管疾病的OSA患者不宜选用具有负性心力作用的β受体阻滞剂，尤其是对心脏和支气管同时起作用的非选择性β受体阻滞剂。但对于无合并心血管疾病患者适当使用β受体阻滞剂可有效控制血压。由于在OSA合并顽固性高血压患者中醛固酮含量增加，故使用ACEI/ARB类药物可较好的控制血压[39]。但需注意OSA患者使用ACEI可诱发干咳进而引起上气道炎症并导致OSA病情加重。利尿剂可改善咽喉水肿，故OSA合并高血压患者出现心衰症状时可选用[40]。OSA合并高血压使用钙通道阻滞剂可使总睡眠时间减少，但对睡眠效率无影响[41]。同时，OSA相关性高血压患者血液黏稠度较高，故必要时可给予抗血小板治疗。

综上所述，OSA相关性高血压的发病率逐年增加，研究显示OSA合并高血压经CPAP治疗，联合使用抗高血压药治疗组与没有使用抗高血压药治疗组比较，联合使用抗高血压药治疗组的患者OSA相关症状改善明显，同时CPAP对血压的控制效果更好。故CPAP联合降压药治疗不失为一种适宜的治疗选择。同时，应加强该类患者治疗后的随访，包括行24 h动态血压监测、压力滴定及PSG监测等。应加强对这部分患者的关注及干预，积极地综合治疗可全面降低高血压患病率和致残、致死率，从而提高国人的生命质量。

参 考 文 献

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