中心静脉导管相关性感染的危险因素分析及护理对策

张 洁 卢小丽

近年来中心静脉导管技术由于其操作简便、安全，已广泛运用于静脉注射、中心静脉压的监测、静脉营养支持等方面。然而作为一种创伤性的诊疗手段，随之而来的由置管引起的中心静脉导管相关性血流感染(central venous catheter-related bloodstream infection, CVC-RBI)问题也越来越突出。CVC-RBI导致医院感染患者住院时间延长，治疗费用和因感染导致的病死率增加。因此，控制和降低CVC-RBI显得相当重要。关于CVC-RBI发生的原因，近年来国内外学者进行了大量研究，现综述如下，旨在为预防CVC-RBI提供依据并提出相关的护理措施。

一、 造成CVC-RBI发生的危险因素

1. 导管因素

(1)置管留置部位: 插管部位是影响CVC-RBI 发生的因素之一。在目前常用的三种中心静脉置管途径中，股静脉置管感染率较颈内静脉、锁骨下静脉置管感染率高，最易发生CVC-RBI；而颈内静脉插管与锁骨下静脉插管感染的发生率是否存在显著差异尚有争议。有研究结果显示颈内静脉置管与锁骨下静脉置管的感染发生率无显著性差异(P>0.05)[1-2],但谢先会[3]等的研究结果显示颈内静脉插管是锁骨下静脉感染率的2.7倍；而万虹等[2]的研究共纳入细菌学检查阳性的患者70 例，在对其进行回顾性调查分析时发现，颈内静脉CVC-RBI发生为30例(42.9%)、锁骨下静脉CVC-RBI发生16例(22.9%)。经χ2检验,锁骨下静脉CVC-RBI的发生率明显低于颈内静脉(P<0.05)。

目前比较一致的观点是股静脉置管感染发生率最高，其主要原因有：①股静脉插管部位由于会阴分泌物、尿液、粪便及腹股沟皮肤皱褶处污垢等原因污染机会多, 且腹股沟皮肤潮湿、凹凸不平, 穿刺点密闭性差,细菌容易生长；②由于下肢静脉血流相对缓慢，患者长期卧床易形成静脉血栓，CVC易于引起导管相关性感染。③中心静脉置管患者多行气管切开吸痰护理及机械通气，颈部被毛发覆盖，细菌密度较高，气管切开处的分泌物容易污染穿刺部位。而锁骨下静脉置管部位无上述诱发感染的因素，因此引起感染的可能性相对小。

(2) 导管留置时间: 导管留置时间是影响CVC-RBI发生的另一主要危险因素。当CVC 插入血管后，CVC 表面可形成一层疏松的纤维蛋白鞘，皮肤穿刺部位的细菌可沿导管表面繁殖、迁移，并黏附定植在导管上，而且不易受到宿主吞噬细胞和抗生素的作用。随着CVC 留置时间的延长，细菌生长繁殖增多并不断释放进入血液，引起CVC-RBI[4-5]；且留置导管1～2周时发生率最高[2, 6]。

(3)置管材料: 张京利等[7]对近10年来国内外相关文献回顾并与医院监测结果及结合临床进行综合分析，发现普通导管在留置≤10 d时感染率为8.3%；11～20 d为27.8%；≥21 d为66.7%。而抗感染导管的抗感染作用的维持一般为14 d。新一代抗感染中心静脉导管在管身中加入有抗菌作用的两种物质：磺胺嘧啶银和洗必泰(AgSD-CHA)，药物与导管材质以分子形式结合，并在导管留置过程中缓慢释放，具有保护导管及周围组织的效果，能预防长期插管所产生的细菌感染。国外文献报道使用抗感染导管的导管日感染率仅为0.42 例次/1000个导管日，例数感染率为2.0%;而普通导管的导管相关血流感染(catheter related blood stream infection, CRBSI)导管日感染率为3.9～30.0 例次/1000个导管日,例数感染率为14.0%[8]。抗感染导管因为具有降低导管相关性感染的发生、不产生耐药菌等特点，已经被发达国家的医务人员广泛采用，成为控制院内感染的有效途径。

(4)导管腔数： 国内外文献报道CVC-RBI与置管导管腔数明显相关, 与单腔导管相比，双腔和三腔导管更易引起导管相关性感染，双腔导管和多腔导管感染率较单腔导管感染率明显升高，而且多腔导管中每个管腔都是CVC-RBI 的潜在感染来源[2, 9-10]。究其原因为多腔导管的使用频率更高,存在着一管多用(注射药物、有创监测、胃肠外营养等),接头多次频繁开启,使污染机会明显增加,从而易发生感染。

2. 个人因素： 患者存在严重的基础疾病、免疫功能低下、低蛋白血症、部分患者卫生习惯差，特别夏季易出汗可能为CVC-RBI的易感因素。当患者机体免疫功能低下时，CVC-RBI发生率大大增加。但年龄、性别、基础疾病是否是CVC-RBI 发生的易感因素尚存在着争议。有研究对发生CVC-RBI患者的一般情况、基础疾病等进行统计分析，按性别和年龄段构成比，经χ2检验，P>0.05，说明CVC-RBI的发生率与性别和年龄无相关性；但也有资料报道年龄、性别、基础疾病是CVC-RBI发生的易感因素[4,11]。

3. 药物因素： 药物因素对CVC-RBI的影响主要分为两个方面，抗生素未合理使用和肠外营养。应用广谱抗生素及头孢菌素类药物可强力抑制多种敏感细菌，导致菌群失调和二重感染。Beghetto等[12]报道胃肠外营养对于ICU 患者可能是引起CVC-RBI的一个独立危险因素。由于静脉营养液可作为良好的细菌培养基，而且长期全胃肠外营养支持治疗易引起患者胃肠道菌群失调，肠道黏膜屏障功能受到损伤，导致肠道细菌易位，细菌入血后即可顺血流到导管表面纤维素膜上定植，使CVC-RBI的发生率增高。

4. 操作因素： 医务人员在插管时的置管次数，导管留置期间的护理水平等也是导管感染的危险因素。有研究显示,放置锁骨下静脉导管<50根的医师，其置管导管脓毒症发生的风险比熟练医师高2倍以上[13]。此外，医护人员在进行导管相关操作时，未注意穿刺点周围皮肤及医务人员手部的消毒；长期留置的导管肝素帽穿刺频率高，操作人员仅重视了肝素帽的消毒,而忽视了衔接口的消毒,肝素液在配制过程中被污染或配制后放置时间过长等，都会增加感染机会。

二、 CVC-RBI的预防与干预

1. 置管部位的选择： 目前常用的三种中心静脉置管途径中，股静脉置管感染发生率最高；故若无禁忌，优先选择颈内静脉和锁骨下静脉。但具体问题仍需具体分析，总体原则为：穿刺部位应远离感染源。如气管切开患者不宜行颈内静脉插管,避免切开部位分泌物及痰液污染。股静脉插管应同时留置导尿管,以保持插管处及周围皮肤清洁。

2. 严格CVC置管的无菌操作与护理： 严格无菌操作是避免感染的关键。因此在整个穿刺及治疗过程中必须严格遵守无菌操作原则。应从以下三个方面加强护理工作：① 强化置管培训：穿刺操作前彻底洗手，戴口罩、帽子；熟练掌握置管技术,争取一次成功；避免反复、多次操作；严格皮肤消毒，消毒范围大于穿刺部位敷贴的大小；在治疗过程中定时消毒穿刺伤口,中心静脉插管部位更换敷贴间隔时间与感染有密切关系，建议72 h更换一次敷贴，出汗多或渗血多的伤口更应勤换敷料,以保持伤口干燥；②加强导管护理方法的教育：通过加强护理人员的导管相关知识教育,提高对CVC-RI 危险因素的认识,规范插管技术,提高操作熟练程度及加强留置导管护理等可显著降低危重患者CVC-RI 的发生率[14]。此外，还应对患者进行详细的导管护理教育,让患者及家属了解并掌握静脉置管患者日常生活注意事项,换药的频率、技术、感染的特殊体征,有异常情况如何与医师、护士联系。程乐梅[15]报道由接受过导管相关知识与护理培训的护士进行导管护理,CVC-RI发生率从28.8%降至3.3%；③皮肤消毒液的选择：传统的皮肤消毒多采用2%碘酒和75%乙醇。近年来, 碘伏为一种广谱高效无毒的新型消毒剂,性能稳定,使用方便,能缓慢持久释放有效碘,达到持续长时间的杀菌作用,临床上常用0.5%碘伏溶液作为导管周围皮肤消毒的首选消毒剂[16]。

3. 严格限制导管因素

(1)导管材料的选择： 张京利等[7]通过综合分析认为CVC-RI的预防应选择硅胶类导管，硅胶类导管光滑度高,抵抗病原菌附着的能力强,组织相容性好,对血管刺激小,不易形成血栓。当置管时间预计>5 d时选择抗感染导管，可选择第二代氯己定/磺胺嘧啶银抗感染导管。此种导管内表面有氯己定涂层，外表面涂层除含氯己定外，同时含有磺胺嘧啶银，释放药物时间延长，也可选择多西环素/利福平抗感染导管。抗感染导管的抗感染作用的维持时间一般为14 d，只要无感染征象,无需定期更换导管。

(2)导管腔数的选择： 大量研究证明，与单腔导管相比，双腔和三腔导管更易引起导管相关性感染，管腔增多，操作过程复杂，感染机会随之增加。一旦导管内或导管周围发生血栓，则病菌易在该处积聚繁殖，并向周围扩散，随血流至全身，引起败血症。故最好选用单腔导管。

(3)导管留置时间的限制： 研究显示，随着导管留置时间的延长，CVC-RBI 的发生率也随之增高[17]。静脉导管表面常形成一层纤维蛋白鞘，细菌隐藏其中并繁殖生长。故应尽可能减少导管留置时间，达到治疗目的、病情允许后应尽早拔除中心静脉导管。

4. 针对性使用抗生素及尽早恢复肠内营养

(1)合理使用抗生素: 当确诊CVC-RBI后应立即拔除CVC，通常不需要加用任何抗生素，体温于拔管后24 h自然恢复正常。当患者存在全身性感染，甚至感染性休克时，应立即经验性使用抗生素治疗。选用对导管相关性感染常见致病菌有效的抗生素，并结合血培养和导管培养及药敏结果，及时调整抗生素品种。近年来许多临床研究发现，应用抗生素锁技术[18]，即用高浓度的抗生素封闭导管来杀灭感染菌也能达到治疗效果，提出抗生素锁技术与拔除导管一样是有效的治疗措施。此观点正被越来越多的医务人员所接受。

(2)尽早恢复肠内营养: 由于全胃肠外营养可能是引起CVC-RBI的危险因素，所以应尽早恢复肠内营养，以改善肠道功能，防止肠道菌群失调和细菌易位，肠道黏膜屏障功能受到损伤，从而减少CVC-RBI的发生。此外，长期置管的危重病患者极易存在菌群失调的问题，所以改善患者全身营养状况，提高机体免疫力可能对控制CVC-RBI 有益。

5. 技术改进: 胡君娥等[19]的研究结果显示采用彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging, CDFI)技术,与颈外静脉穿刺中心静脉置管技术相结合，能够探察拟置管的静脉内膜是否光滑、沿穿刺点走行的静脉有无弯曲及狭窄、静脉瓣的部位及数量、及有无淋巴结压迫血管,这样有利于穿刺时避开狭窄及弯曲部位、排除病变血管,筛选置管适应证。运用超声技术可提高置管的成功率，降低局部组织的损伤，缩短置管时间。

在导管固定方面，冷馨等[20]纳入136例行锁骨下静脉穿刺置管患者做随机对照研究,对照组66例采用常规固定方法,即导管沿与身体纵轴垂直的方向固定于插管侧颈部或肩部,并加以缝线；观察组70 例采用改进后的方法,即进入锁骨下静脉的导管与体外导管呈45～70度的角度固定,无缝线。对两组锁骨下静脉穿刺置管后穿刺部位感染发生情况比较,对照组66例,感染15例，感染率为22.7%；观察组70例，感染1例，感染率为1.4%。观察组与对照组感染差异有统计学意义(P<0.01) ,用改进后固定方法，感染率显著低于常规固定方法。

随着临床越来越多地使用CVC，CVC-RBI 的发生几率也相应增高。中心静脉置管操作过程中潜在的感染因素很多,了解和探索CVC-RBI 的病原学和引起CVC-RBI 的危险因素至关重要。在预防CVC-RBI方面，护理人员担负着重要责任,无菌技术操作是预防感染的关键, 早期观察及护理干预可有效降低CVC-RBI 的发生率。选用合适的导管材料和置管途径、穿刺技术的改进、重视抗生素的合理使用、加强CVC 的护理、尽早恢复肠内营养以及改善患者全身状况等都是减少CVC-RBI 发生的重要措施。对于血清白蛋白水平低、危重程度高、置管时间较长以及行气管切开的老年患者，尤其应注意CVC-RBI的发生。

参 考 文 献

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