狼疮性肾炎合并肺栓塞1例抢救成功及临床护理

黄 娟 曾 静 梁 莉

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)是一种以免疫调节异常为特征，累及多系统多脏器的自身免疫性疾病[1]。常累及多系统、多器官，约1/4～2/3患者存在肾脏损害，称狼疮性肾炎(lupus nephritis, LN)[2]。2014年1月我科成功救治1例狼疮性肾炎合并肺栓塞(pulmonary embolism)的患者。经过积极治疗和精心护理，病情好转出院。该例病例临床少见，现将临床护理体会报道如下。

病例介绍

患者女，34岁，因“乏力、双下肢及眼睑浮肿3个月余”，于2014年1月3日收入我科治疗，入院查体：体温36.7 ℃，呼吸18次/min，心率89次/min，血压113/76 mmHg。患者有面部蝶形性红斑，无口腔溃疡、脱发等症状，实验室检查：血常规：白细胞9.87×109/L，红细胞3.47×1012/L，血红蛋白105.0 g/L，血小板91×109/L；尿常规，尿红细胞(+++)，尿蛋白(+++)，尿白细胞(-)；24 h尿蛋白定量10.39 g/d；肝功能：转氨酶未见明显异常，总蛋白38.4 g/L，白蛋白16.7 g/L，球蛋白21.7 g/L；肾功能及电解质：尿素氮4.43 mmol/L，血肌酐42.4 μmol/L，尿酸345 μmol/L，血钙1.95 mmol/L；免疫系列：抗核抗体谱阳性(+)，抗双链DNA抗体(+)，抗核抗体滴度1︰1000；凝血四项：活化部分凝血活酶时间43 s、凝血酶原时间9.7 s、国际标准化比值0.81、纤维蛋白原4.84 g/L。期间行肾活检术，病理诊断为：狼疮性肾炎(Ⅲ+Ⅴ型)，给予激素冲激治疗及环磷酰胺抑制免疫治疗，患者眼睑及双下肢浮肿减轻，病情有所好转。2014年1月8日10∶00患者无明显诱因突感左侧胸痛，伴呼吸困难，不能平卧，全身湿冷。立即转监护室，取半卧位，予以鼻导管吸氧4 L/min，测体温37.5 ℃，心电监护提示心率122次/min，呼吸30次/min，血压105/56 mmHg，血氧饱和度88%。结合患者高凝状态，且突发呼吸困难，临床诊断为肺栓塞。急查动脉血气分析结果提示：pH 7.44，PaO272 mmHg，PaCO239 mmHg，TCO229.1 mmol/L，BE(B)3.3 mmol/，HCO3-27.8 mmol/L，SaO293%。急查D-二聚体16.64 mg/L；血常规提示：白细胞17.03×109/L，红细胞3.51×1012/L，血红蛋白108.0 g/L，血小板94×109/L；心梗标志物、心衰标志物：B型促尿钠排泄缩氨酸10.30 pg/ml，肌酸激酶同功酶1.0 ng/ml，肌红蛋白13.4 ng/ml，肌钙蛋白Ⅰ0.05 ng/ml。床旁心电图示：窦性心动过速，心率132次/min。行肺动脉CT造影结果提示：双侧上、下肺动脉分支充盈缺损，考虑栓塞形成，病灶凸面面向近心端，提示急性栓塞；考虑为左肺下叶拴塞合并感染；左肺下叶小片状不张，左侧胸腔积液。结合患者体征及各项辅助检查，诊断为狼疮性肾炎合并肺栓塞。经溶栓、抗凝、镇静、镇痛等治疗，患者病情平稳，胸痛明显好转，无胸闷、气促，彩超检查外周血管未见血栓形成，复查D-二聚体0.48 mg/L，于2014 年1月18 日带药出院，院外继续治疗。

讨论及护理

一、关于本例诊断

狼疮性肾炎大多发生于中青年女性，本例为女性，34岁，属于本病好发年龄[3-4]。从本例病史中有乏力、双下肢及眼睑浮肿，面部蝶形性红斑等典型临床表现，并经病理组织学证实，狼疮性肾炎(Ⅲ+Ⅴ型)诊断明确。患者入院第5天突发左侧胸痛，呼吸困难，不能平卧，呼吸快，心率增速。实验室检查：PaO2下降，D-二聚体升高，CT造影结果提示：双侧上、下肺动脉分支充盈缺损，左肺下叶栓塞诊断明确。SLE是一种多因素参与的系统性自身免疫性疾病，可累及多脏器[5]。患者因伴有高凝状态，而并发肺栓塞。

二、关于病情观察

患者确诊后立即转入监护室，迅速建立静脉通道。嘱患者绝对卧床休息，予吸氧，持续心电监护仪监测。密切观察病情变化，及时评估患者情况，防止再次栓塞和并发症发生。通过监护仪随时监测心率、血压、呼吸以及血氧饱和度情况，并详细记录。动态检测动脉血气分析，可根据血氧饱和度波动判断肺栓塞，改善情况，如有异常，及时报告医师。

三、关于体位护理

患者绝对卧床休息，一般需要卧床休息14 d[6]。防止活动促使静脉血栓脱落，再次发生肺栓塞。肺栓塞多由于下肢血栓脱落所致，禁止按摩和热敷下肢[7]。在监护室期间患者多次有想下床活动的愿望。已及时做好解释、安慰工作，使患者安静卧床休息，未造成不良后果。

四、关于皮肤护理

患者全身中度水肿，皮肤容易擦破导致感染或发生压疮。每日保持床铺的整洁舒适，注意皮肤的清洁、干燥。协助患者翻身时，动作轻柔并定时观察皮肤受压情况。经细心的护理和治疗，患者全身水肿有所消退，皮肤无破溃、无压疮发生。

五、溶栓和抗凝的护理

出血是溶栓治疗常见的并发症。应密切观察溶栓的疗效和不良反应，溶栓治疗后每2～4小时测定一次凝血酶原时间(prothrombin time, PT)或活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)[8]，密切观察有无出血情况，同时监测生命体征，协助医师判断溶栓疗效[9]。定时复查血常规、血小板计数等。尽量减少动静脉穿刺及肌肉注射次数。患者治疗过程中使用低分子肝素钙针，注射前应观察注射部位有无瘀斑及硬结。注射时应避开和调整注射部位，注射后适当延长压迫时间，以免增加出血的机会。

六、关于饮食护理

饮食上应少食多餐，低盐、易消化食物，每日应补充优质蛋白质以维持体内蛋白质的平衡，避免辛辣、刺激食物，少食用鱼、虾、蟹等易引起变态反应的食物[10]。另外为防止患者便秘可给予酸奶、香蕉等通便，调节肠道菌群。请营养科医师会诊，每日根据病情变化，调整营养方案。

七、关于心理护理

患者由于经济原因，思想包袱较重，再加上由于住在监护室，没有亲人的陪伴，表现出了焦虑和恐惧，情绪低落。了解患者心理状态后，我们主动接近患者与她交谈、沟通，给予鼓励，减轻其恐惧感和心理压力。经医护人员多次解释、沟通和心理护理后患者保持了较好的情绪，积极配合各项治疗及护理。

肺栓塞是指肺动脉及其分支由于栓子阻塞，使其相应供血肺组织血流中断所致疾病。血流淤滞、静脉损伤、血液高凝状态等综合因素易引起血栓形成，血栓脱落后随血流阻塞肺动脉及其分支，属于急危重症，其症状及体征常是非特异性的，临床易误诊、漏诊，病死率高[11]。或表现为突发的呼吸困难，或原有心肺疾病突然恶化，休克和急性右心衰竭或猝死[12-13]。狼疮性肾炎合并肺栓塞临床少见病例，狼疮性肾炎(Ⅲ+V型)，临床表现为水肿明显，辅助检查提示低蛋白血症，本身就处于高凝状态。加之V型狼疮为膜型，静脉血栓的发生率高，且应用大剂量激素，应高度警惕发生肺栓塞的可能。结合呼吸困难、胸痛等临床表现及D-二聚体检测等，给予快速及时的诊断。临床在抢救过程中，应了解本病的发病特点与临床表现，应配合医生密切观察病情变化，做好及时的处理，提高肺栓塞抢救的成功率。本例患者因及时发现病情变化，立即报告医生后立即采取了一系列抢救措施和治疗，最终患者病情好转出院。

参 考 文 献

1 徐兆珍, 贾秀志, 周海舟, 等．抗核抗体系列检测对狼疮性肾炎进行鉴别诊断的临床意义[J]. 国际免疫学杂志, 2011, 34(11)：73-76.

2 毕晓英. 1例男性重症狼疮性肾炎的护理[J]. 护理实践与研究, 2012, 9(2)：149-150.

3 杨 云. 狼疮性肾炎的观察及护理[J]. 医学信息, 2011, 24(3): 1402-1403.

4 曾小峰, 沈 敏. 狼疮性肾炎.2014, http://baike.baidu.com/view/10740.htm

5 卢燕雯, 丁 峰. 系统性红斑狼疮肾损害[M]//陈灏珠, 林果为, 王吉耀. 实用内科学. 第14版. 北京：人民卫生出版社，2013: 2183-2189.

6 张忠丽, 陈永生. 心血管病护理手册[J]. 北京：中国协和医科大学出版社，2006：529.

7 王树伟, 贾艳春. 心理干预对肺栓塞患者治疗疗效的影响[J]. 护士进修杂志, 28(9): 813-815.

8 李桂娟. 肺栓塞患者的观察与护理[J]．现代中西医结合杂志, 2010，19(3)：370-371.

9 梁 莉, 罗纪聪, 邓俊娜. 1例老年肾病综合征并发肺血栓栓塞症抢救成功及护理[J/CD]. 中华肺部疾病杂志: 电子版, 2013, 6(6): 580-582.

10 刘春梅. 重症狼疮性肾炎患者的临床护理心得[J]. 临床护理, 2013，11(17)：354-355.

11 刘曼华, 尹 琼, 万书平, 等. 急性肺栓塞47例临床分析[J]. 中国实用医刊, 2014, 41(1): 60-63.

12 司 斌, 曾群丽, 胡振红. 急性肺栓塞22例临床分析[J]. 国际呼吸杂志, 2007, 27：1197-1198.

13 陈杭薇. 急性肺栓塞深栓治疗的利与弊[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版, 2014, 7(2)： 129-131.