裘昌林从风论治丛集性头痛经验

裘 辉张丽萍裘昌林（指导）

1浙江中医药大学附属第三医院中医内科 杭州 310009 2浙江中医药大学附属第一医院神经内科

裘昌林从风论治丛集性头痛经验

裘 辉1张丽萍2裘昌林（指导）2

1浙江中医药大学附属第三医院中医内科 杭州 310009 2浙江中医药大学附属第一医院神经内科

丛集性头痛；从风论治；裘昌林；临床经验

丛集性头痛是一种发作性、周期性和自主神经症状严重的原发性头痛。头痛往往呈丛集样反复发作，常突然发生，呈钻痛或撕裂样痛，多局限于一侧眼眶、眉棱角、颞部，发作期伴同侧眼流泪、鼻塞或流鼻涕，另外可伴有情感障碍和行为异常，表现为焦虑、烦躁、易激惹、睡眠障碍，甚至自杀倾向[1]。该病发病率不高，但其反复发作，疼痛异常剧烈，严重影响患者的生活质量。裘昌林主任医师系第四批、第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，浙江省名中医，行医40余载，长期从事神经系统疾病中西医结合临床研究，对神经系统疑难病有丰富的临床经验。笔者有幸随师临证，获益匪浅，现将裘老师治疗丛集性头痛的经验浅述如下。

1 病名范畴

裘老师认为，中医虽无丛集性头痛病名，而其诸多临床表现散见于历代医学文献中。《素问·脉解》曰：“所谓客孙脉则头痛鼻鼽……。”是指内伤头痛而鼻流清涕，与该病头痛、鼻流清涕相似。《儒门事亲·头痛不止》曰：“攒竹痛，俗呼为眉棱痛者是也。”《兰室秘藏·头痛论》云：“又足少阳胆之脉，起于目锐眦，上抵头角，痛则头角额痛。”明代医家方隅在《医林绳墨》中指出：“半边痛者，亦曰偏头风，必眼鼻半边气有不利……。”[2]《普剂方·头门》记载：“夫偏头痛之状，……痛连额角。”[3]以上文献描述，与丛集性头痛发作时病侧眼和鼻的症状极为相似，疼痛部位相吻合。因此，裘老师认为该病应归纳于中医“偏头风”、“偏头痛”和“眉棱骨痛”范畴。

2 病因病机

《杂病源流犀烛·头痛源流》曰：“头痛，经气逆上，干遏清道，不得运行病也。”裘老师认为这是头痛总的病因病机，大凡外感六淫，五脏虚损，抑遏清阳，脉络瘀阻，不通则痛，盖头为“清阳之府”，髓海之所在，六腑清阳之气，五脏精华之血，皆朝会于头，以至于五脏六腑气血经络功能不足均可影响到头。

丛集性头痛发作迅速，时发时止，《素问·风论》谓：“风者，善行而数变”，该病与风邪关系密切，风邪来去无常，头为阳位，高巅之上，惟风可到，所以风邪是该病的主要病因。头为诸阳之会，风寒外袭，风邪上犯，寒主收引，气血凝滞，脉络不通，不通则痛。脾主运化，为后天之本，脾虚运化失司，痰湿内生，与风邪互结，风痰阻窍，脑络不通发为头痛。肝为刚脏，体阴而用阳，肝阴不足，阳化动风，清窍不利，脉络瘀阻，而致头痛；肝肾同源，肝肾阴虚，肝阳上亢，肝风内动，脑络痹阻而头痛。 肝脾肾脏腑功能失调是该病的病理基础。风寒外袭、风痰阻窍、阳化风动导致脑窍脉络痹阻，气血不畅，清阳被遏，脑失所养，不通则痛为其主要病机。而饮食不节，情志不畅，劳作过度亦是其诱发原因。

3 症状特点

裘老师认为，丛集性头痛属内伤头痛，但可受外风和内风的诱发，其治疗与一般的头痛有别。该病偏侧头痛密集发作，来去无常，日发数次，痛势剧烈，痛无先兆，与风性“善行数变”特征相符。裘老师强调以风论治，采用疏风、祛风、熄风与活血化瘀结合运用，临床常分三型辨治。

3.1 风寒外袭型 临床多见此型，患者常原有头痛宿疾，外邪引动头痛发作，且多在夜间发作。主要表现为遇风寒后偏侧头痛发作，夜间尤甚，疼痛剧烈，作止无时，或见恶寒发热，鼻塞流涕，舌淡苔薄，脉弦紧。《景岳全书·头痛》曰：“凡诊头痛者，当先审久暂，……，以暂痛言之，则有表邪者，此风寒外袭于经也，治宜疏散。”裘老师以疏风散寒，通络止痛为法。常以川芎茶调散（《太平惠民和剂局方》方）加减：川芎、防风、白芷、羌活、荆芥、蔓荆子、蝉衣、全蝎、僵蚕、细辛、甘草。

3.2 风痰阻络型 症见偏侧头痛，时作时休，身重，胸胁满闷，呕吐痰涎，伴口淡，食少，舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。以燥湿化痰，祛风通络治之。予半夏白术天麻汤（《医学心悟》方）和玉壶丸加减：姜半夏、天麻、陈胆星、炒白术、茯苓、陈皮、全蝎、僵蚕、蜂房、甘草。清《杂病源流犀烛·头痛源流》曰：“因风痰痛者，吐逆目眩，胸满吐涎，宜玉壶丸”，玉壶丸由胆南星、姜半夏、天麻、生姜组成。

3.3 风阳上亢型 症见偏侧头痛或胀，每因情志变化诱发或加重，伴心烦易怒，目赤口苦，舌红苔黄，脉弦或弦数。拟平肝潜阳，熄风通络。天麻钩藤饮（《杂病证治新义》方）加减：天麻、钩藤、冬桑叶、焦山栀、黄芩、川牛膝、生地、生白芍、全蝎、地龙、生石决明、紫贝齿。

4 施治特色

4.1 风为中心 内外呼应 风邪致病为该病主因，《医宗必读·头痛》云：“外夹风寒，内成郁热，上攻头脑，下注目睛，眉骨作痛。有属心肝壅热者，有风痰上攻者，有湿气内郁者。”可以看出，不但风寒、郁热可导致该病，亦有心肝壅热、风痰上攻、湿气内郁等所致者。丛集性头痛属内伤头痛，可受外风和内风的诱发，“外风”即“风邪”，为“六淫”之首，为阳邪，性开泄，易袭阳位，善行数变；“内风”是继发于热盛、阳亢、阴虚、血虚及阳气亏虚等病理变化基础上，其临床表现以眩晕、肢麻、震颤、瘙痒、抽搐等为主要特征。裘老师从风论治，认为外风引动内风可致丛集性头痛发作，根据风性的特点，应用疏风、祛风、熄风的治疗原则。治疗外风时选用疏风、祛风药物，常选用防风、白芷、羌活、荆芥、蔓荆子、蝉衣等；治疗内风时选用熄风的药物，常选用天麻、钩藤、石决明等，以期达到和络、通络止痛目的。

4.2 活血祛瘀 贯穿始终 裘老师认为对病程冗长、痛势严重的患者，要遵循“久病必瘀”之宗旨，尚须详细观察痛有定处、舌质暗紫、舌有瘀斑，或舌下瘀筋等诸血瘀体征，宜入活血化瘀通络之品，裘老师临床喜用川芎，川芎性辛温，辛可散邪，温能通行，气善走窜，为血中气药，走而不守，善治瘀血阻滞的各种痛症，尤以治头痛为至要。李东垣有言：“头痛须用川芎”，裘老师认为川芎善治少阳、厥阴头痛，该病从经络而言病在少阳，必用川芎，而且宜大剂量使用，每剂川芎用量为30g。药理研究证实，川芎含有挥发油具有镇静作用，川芎内酯、川芎嗪、阿魏酸有解痉、扩血管作用[4]，能显著增加毛细血管网数，加速血流，增加局部微循环血液灌流，降低血浆黏度，抑制血小板凝集，改善血液流变性，可使脑血管血流量增加[5]。临诊时尚可酌情选用桃仁、红花、赤芍之品，以增强活血化瘀之效。

4.3 善用虫药 顾护津液 裘老师强调，治疗该病搜风通络之品不能少，对久病反复头痛者，要考虑“久病入络”，正如叶天士所言：“风邪留于经络，须以虫蚁收剔”。可选用全蝎、僵蚕、地龙、蝉衣、蜈蚣、乌梢蛇或蕲蛇、蜂房等。其中蜂房一味，其性甘平，得风之性，祛风止痛作用甚强，可与全蝎、僵蚕、蝉衣等同用。治疗该病疏风、祛风、熄风，多用风药，裘老师认为风性药多香燥，易化燥伤阴，故用药中病即止，尚需顾及营阴，必要时加用养阴药物。

4.4 久病必虚 扶正祛邪 对久病头痛者，裘老师还会顾及“久病必虚”，根据不同的虚证，分别采用补气、养血、滋补肝肾以扶正驱邪。气虚症见神疲乏力，少气懒言，便溏，舌淡苔白者加用四君子汤或参苓白术散；动则易汗者加用玉屏风散；血虚症见面色少华，头晕眼花，心悸失眠，手足发麻，妇女月经量少，舌淡脉细者加用四物汤；若肝肾阴虚症状明显，症见五心烦热，遗精盗汗，舌红，可在六味地黄丸基础上加用二至丸、知母、莲须、五味子以滋阴清热，涩精止汗。

5 典型病例

患者，男，34岁，初诊：2011年1月21日。主诉头痛5年，再发1周余。5年前出现头痛，以右额、颞为主，每年均在一、二月份发作，每天均在早、晚（凌晨2～3点、夜间10～11点）各发作1次，疼痛严重影响睡眠，伴有右侧流泪、眼红、流鼻涕，痛甚时欲撞墙，疼痛持续2h后可自行缓解，发作时服止痛药（得理多1～2片/次）后有时可缓解，每次发作持续1个月左右，1周前症状再发作，头颅CT检查正常，外院予强的松治疗，前5天强的松片每天6片，头痛好转，第六天起改为每天4片，因担心激素的副作用，在强的松减至每天4片，服用2天时自行停药，2天后头痛复萌，呈跳痛，以右额颞部、眼眶部为主，发作部位和持续时间与以往完全吻合，疼痛引起睡眠困难，舌质淡红，苔薄，舌下瘀筋，脉弦。诊断为丛集性头痛。中医诊断：偏头风、偏头痛。中医辨证属风邪外袭，循经入络，脑络瘀阻，清窍失养。治以温经散寒，活血熄风通络。拟方：川芎、炒白芍、生石膏（先煎）各30g，桂枝、全蝎、蕲蛇、炙甘草各6g，北细辛3g，白芷、僵蚕各12g，蜈蚣3条，地龙9g。7剂。二诊：患者面露喜色，诉药后头痛渐轻，至第6天时头痛已恙，唯药后更衣不实，日解1～2次，舌质淡红，苔薄脉弦。拟宗前方出入，去地龙，改生石膏（先煎）为15g，加炒米仁15g，炒冬术12g，蕲蛇加至9g，再服7剂。三诊时患者诉头痛未作，更衣正常，上方出入，续进14剂，以巩固疗效。随访两年未发作。

按：本案患者每年一、二月份头痛发作，从季节上属冬末春初，对应的六淫病邪为寒、为风；且疼痛均在凌晨2：00～3：00点和夜间10：00～11：00点发作，此时为一天中阴盛之时，寒邪致病，寒主收引，故疼痛剧烈；头痛长达5年之久，发作时疼痛剧烈，部位固定不变，舌下瘀筋，与“久病必瘀”、“久病入络”一致，符合瘀血致病的特点。因此本案以风、寒、瘀为其致病因素。方中细辛、白芷、制川乌、制草乌温经散寒，祛风通络，重剂量川芎活血化瘀和络；蜈蚣、僵蚕、蝉衣、地龙、蕲蛇搜风通络；芍药缓急止痛，并与生石膏共同制约温药燥性；甘草和中，与芍药同用，有芍药甘草汤之意。全方温经散寒，活血熄风通络，首诊已见初效，而后因大便不实，作扶脾调整，二诊疗效满意，之后继进原意，巩固疗效。

［1］孙怡，杨任民，韩景献.实用中西医结合神经病学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2011：463-464.

［2］方隅.医林绳墨［M］.北京：商务印书馆，1957：61.

［3］曹孝忠.圣济总录［M］.北京：人民卫生出版社，1962：419.

［4］周超凡，于智敏.加味四物汤治疗血管性头痛的临床观察与体会［J］.中国中药杂志，1995，20（11）：698-699.

［5］周英豪，陈聿，杨韵华.活血平肝祛痰法治疗血管性头痛临床观察［J］.北京中医药大学学报，1996，19（4）：53-54.

2014-04-13

修回日期：2014-05-19

作者更正

本刊2014年9月第24卷第9期第753页刊登的“羟基红花黄色素A对急性脊髓损伤模型大鼠神经细胞凋亡的影响”一文，由于作者疏忽，导致基金项目脚注遗漏，现更正为：浙江省教育厅科研项目（No. 200906743）；浙江省中医药科技计划项目（No.2010ZB049）。

裘辉，E-mail：qiuhuiyx@163.com，Tel：13606528450