“关怀叙事”教学模式应用于护理本科生《护理学基础》教学的行动研究

郭瑜洁，沈王琴，宋 艳，蔡端颖，强 莹

（南通大学 护理学院，江苏 南通 226001）

新世纪，培养医护人员人文关怀素养已成为国内外医学教育共同的培养目标。台湾学者许俪绢等创设了“患者关怀与实践课程”，通过同理心体验、陪伴患者及家属以及陪伴后分享经验等过程，得出护生更能关怀患者的结果[1]。然而，单纯通过增加人文课程的方法易使得人文教育与专业教育相分离。另外，国内医学课程计划已相当饱和，增加课程较难实现。在此背景下，笔者萌发了改革医学课程教学模式的想法，通过发展以研究为基础的，体现医学专业特色和人文特色的教学模式来实现医学教育与人文教育结合。叙事（narrative）是叙述者叙述自己的经历、故事的行为[2]。叙事教育是通过叙述、解释和重构教育者和护生的故事、经历，达到教育和研究目的[3]。叙事教育兴起于20世纪80年代的北美，90年代由美国护理教育家Diekelmann引入护理教育领域[4]，是一种具有人文特色的教学策略，其形式多样，包括讲故事、记日记、读文学作品、看电影、美学作品欣赏等[5]。在前期研究[6-7]基础上，本研究界定关怀叙事教学模式的概念为：通过叙述探究人类内心世界，表达人类的真实情感、需要与价值观，从而能够深刻领会他人感受，触发人文关怀的教学模式。行动研究是指由教师或研究人员共同合作，有计划有步骤地对教学实践中产生的问题边研究边行动以解决实际问题为目的的一种科学研究方法，其步骤包括循环式的计划、行动、观察、反思，是一个循环上升的过程[8]。本研究描述了1项以培养护生人文关怀为目标，在护理学专业课程教学中构建“关怀叙事”教学模式的行动研究，为深入开展医学人文教育提供参考。

1 方法

1.1 设计 本研究运用教师参与行动研究的方法，于2012年3月—2013年1月，以2010级护理本科班98名护生为研究对象，通过参与者计划、行动、观察、反思，在护理本科课程《护理学基础》的教学过程中发展“关怀叙事”教学模式。教师兼做研究者，在教学过程中不断观察护生行为表现、阅读分析教师、护生的自我报告等，反思并进一步完善教学模式的发展。其中，教师、护生的自我报告为关怀日记、访谈记录等。

1.2 过程 按照行动研究的要求，参与本课题的5位教师均自愿参与研究,并签署知情同意书。5名教师专业背景皆为护理学。按照行动研究的步骤，本研究发展教学模式的过程包括计划、设计、实施、评价4个步骤，是一个循环向上不断提高工作质量的过程。详见下述：

1.2.1 计划准备 该阶段关键内容是5名参与者达成共识，一致认为发展关怀叙事教学模式是可行的。参与者学习医学人文教育、叙事教育方面的文献、书籍，了解叙事教育理念、方法；根据《护理学基础》的教学内容收集并编写了关怀叙事教学材料。

1.2.2 设计教学模式 本研究以教学内容为主线，根据理论课、实验课、临床见习课3种课型特点，选择相应关怀叙事内容、形式以及叙事视角，设计关怀叙事教学模式。教研室组织4次人文知识培训和4次课程试讲。在试讲过程中，1名教师展现关怀叙事教学模式的实施过程，其他教师观察并提供反馈。试讲过程全程录像，以备课题组进一步讨论修正教学模式操作过程。

1.2.3 实施教学模式 召开教学准备会，教师与护生充分交流实施关怀叙事教学模式事项，布置护生做好相关准备工作，如日记本。在实施阶段，参与者挖掘《护理学基础》教学内容中的关怀元素，并以各种叙事形式表达展现出来。在整个教学过程中注重师生交互作用，营造关怀教学环境。在教学模式实施过程中，参与者对取得的效果、遇到的问题障碍进行讨论、分析、改进，不断调整计划，使研究工作呈螺旋式上升，提高工作质量。

1.2.4 反思评价 在教学模式实施过程中，参与者不断运用质性研究的方法收集资料。参与者全程随堂听课，观察教师和护生教学互动情况。两学期共收集关怀日记520篇。2学期共召开了教师和护生的焦点小组访谈6次。通过对日记和访谈资料的内容分析、课堂观察结果分析，对关怀叙事教学模式的运行情况、护生同理心的培养等做出评价。

2 结果

2.1 形成了关怀叙事教学模式的理论框架

2.1.1 选择叙事材料 根据课程教学目标和教学内容，立足护生的生活经验，选择适宜的叙事材料。例如在临终关怀这一章，选择“蝴蝶之家”——中国第一个儿童临终关怀中心收留遗弃患儿并给他们关爱，使他们不孤单地离开人世的故事。在沟通理论一章，课程组拍摄了临床护患沟通的视频，演示了护士如何与特殊患者沟通的场景。在健康与疾病一章，选择了一篇癌症患者的日记，描述了患者从出现症状到就医检查的经历，形象展现了疾病发生发展的4个阶段。

2.1.2 呈现叙事材料 在教学过程中，应选择恰当的视点、时机、方式呈现叙事材料。叙事视点是指由教师叙事还是由护生叙事。例如在讲到患者角色时，教师让护生回忆自己的一次患病经历，然后分小组叙述各自经历，以产生共鸣。叙事材料可以在课前展开，起到“先行组织者”的作用。例如环境这章，课前播放一段“癌症村”的视频，使护生联想到环境与健康的关系；叙事材料也可在课中插入，丰富教学内容，如在介绍沟通理论时，展现8个临床护患沟通的情境让大家辨别；叙事材料在课尾展示，起到画龙点睛之秒。例如在绪论课的结束，播放一首歌颂护士的歌曲 《白衣姑娘》，让大家在哼唱之间领悟护理的意义。

2.1.3 展开讨论 教师或叙事者提出问题，引导护生在反思、讨论，挖掘叙事材料中的情感、态度和价值观。讨论是各抒己见的过程，不要求达到观点一致。

2.1.4 记关怀日记 在学习之初，教师为每位护生准备一本日记本，布置护生记录学习《护理学基础》的感想、对人际关系、情感、行为的反思和感悟，并完成教师布置的移情作业等。教师定期对关怀日记进行批阅，在日记本上与护生交流感悟。

2.1.5 叙述实践反思 在《护理学基础》见习教学过程中，研究者运用叙述实践反思的方法培养护生同理心，具体过程为一位护生叙述关怀实践的反思记录，小组成员讨论、分析、反思，从而发展各自关怀品质的教学策略[9]。

2.2 护生对关怀叙事教学模式的效果评价 本研究对护生日记、课堂观察记录和护生教师的焦点小组访谈资料进行整理、分析，对护生同理心的改变情况进行评价（见表1）。

表1 护生对关怀叙事教学模式的效果评价示例

3 讨论

3.1 关怀叙事教学模式能有效提高护生的人文关怀素养 护生关怀日记和焦点小组访谈记录的内容分析结果显示，运用关怀叙事教学模式后，护生能更真实地感受到他人情感、发自内心地感悟道理、促进同学们友爱互助、更能理解他人经历、师生产生共鸣。教学过程中，运用故事、电影、诗歌等形式，增强了教学内容的趣味性和感染力，使护生多种感官得以调动，护生喜闻乐见。在听故事、看视频、讲经历等过程中护生产生移情，充分体验叙事材料中的人物感受，从而提高了人文关怀素养。

3.2 运用关怀叙事教学模式的注意事项 关怀叙事材料的选择应与教学内容密切相关。例如，在“护士与患者”这一章，叙述护患之间真实的关怀故事或自己作为患者的心路历程。在“临终关怀”这一章，叙述与亲人临终离别的故事经历。叙事材料可以是叙事者自己的故事经历，也可以是他人的故事经历。可以由教师叙事，也可以由护生叙事。由护生叙事易于产生“自己人”的教育效果，护生更容易接受，但在建构情感场和价值观方面，教师叙事和护生叙事哪个更好尚待研究。在关怀教学模式中，叙事材料的呈现方式可以经过一定的美学处理，例如制作成图、文、声、像并茂的幻灯，也可用情景剧方式等。叙事材料可以直接叙述或播放录音，两者效果的比较尚待进一步研究。

关怀叙事教学模式可以采用点面结合的方法展开。例如，用一个故事、一段经历或一篇日记贯穿整堂课的始终，表达教学内容的中心思想，并与教学内容自然衔接；亦可在讲解具体知识点时，叙述一些简短的故事经历，使得授课更加有理有据。

叙事后的讨论是引发护生叙述自我经历、抒发感悟的重要环节，教师在此过程中不宜先抛出自己的立场观点，不要对护生的发言加以主观判断。在讨论过程中，叙事材料就像一个触发器，激发小组成员复述、提问、回答、确认、解释和分析，护生在相互的思维碰撞中重构事件的认知结构，促进理解和认同。由于每个人对事件的理解和观点都基于各自的社会文化背景，因此，达成共识不是关怀叙事的目的，而是鼓励每个护生表达自己的观点，促进护生分享体验、汲取灵感，因此讨论的过程亦是护生自主培养人文素养的过程。因此，关怀叙事教学模式为护生发展人文关怀素养提供了一个开放的、安全的教育空间。

3.3 研究局限性 本次研究各位教师是第1次实施关怀叙事教学模式，因此在关怀叙事素材的选择、呈现方式的设计、师生交流的把握以及对护生关怀行为的观察等方面经验不足，教师自身的人文关怀素养也有待加强。由于教师只局限于观察护生的课堂表现，对其课后的表现缺乏跟踪观察，因此对其人文关怀素养改变的判断很大程度上还是依赖于护生自己的描述（日记和访谈）。

4 结论

本项行动研究带动教师共同参与，在护理本科专业课程的教学中发展了1项包括选择叙事材料、呈现叙事材料、展开讨论、记关怀日记、叙述实践反思为操作框架的关怀叙事教学模式。结果表明，运用该教学模式能有效提高护生的同理心。

[1]许俐绢,吴锡金,廖士杰.患者关怀与实践课程的效果评价[J].中国循证医学杂志,2006,6(9):646-650.

[2]Frid I,Ohlen J,Bergbom I.On the Use of Narratives in Nursing Research[J].J Adv Nurs,2000,32(3):695-703.

[3]郭瑜洁,姜安丽.叙事教育在护理教育中的应用研究[J].护士进修杂志,2011,26(1):25-26.

[4]Diekelmann N.Narrative Pedagogy:Heideggerian Hermeneutical Analyses of Lived Experiences of Students,Teachers,and Clinicians[J].Adv Nurs Sci,2001,23(3):53-71.

[5]Brown S T,Kirkpatrick M K,Mangum D,et al.A Review of Narrative Pedagogy Strategies to Transform Traditional Nursing Education[J].J Nurs Educ,2008,47(6):283-286.

[6]Meng M,Zhang X,Jiang A.A Theoretical Framework of Caring in the Chinese Context:A Grounded Theory Study[J].J Adv Nurs,2011,67(7):1523-1536.

[7]Yujie Guo,Jie Shen,Xuchun Ye,et al.The Design and Testing of a Caring Teaching Model Based on the Framework of Caring in the Chinese Context: A Mixed Method Study[J].Nurs Educ Today,2013,33(8):912-918.

[8]Hart E,Bond M.Action Research for Health and Social Care.A Guide to Practice[M].Milton Keynes,UK:Open U-niversity Press,1995.

[9]Clandinin D J,Cave M T.Creating Pedagogy Spaces for Developing Doctor Professional Identity[J].Med Educ,2008,42(8):765-770.