经皮肾镜取石术后继发大出血4例报道

杨庆良

（安阳市人民医院泌尿外科，河南 安阳 455000）

经皮肾镜取石术后继发大出血4例报道

杨庆良

（安阳市人民医院泌尿外科，河南 安阳 455000）

目的 分析经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrlithotomy，PCNL）术后大出血的原因，并探讨出血的处理及介入栓塞术止血的效果和相关经验。方法 回顾性分析该院2008年7月至2011年6月4例PCNL大出血患者的临床资料，其中男性2例，女性2例，年龄36～57岁，平均43岁。对出血原因，出血的处理及介入栓塞止血治疗的效果进行分析和探讨。结果 1例为假性动脉瘤形成所致，患者行超选择肾动脉介入栓塞治疗，3例患者采取保守治疗。结论 保守治疗配合超选择性肾动脉栓塞治疗PCNL术后迟发大出血效果满意。

经皮肾镜碎石术；出血；介入栓塞止血

经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrlithotomy，PCNL）手术创伤小、可以经过多个通道或者同一通道多次碎石取石操作、结石取尽率较高，现在已经成为治疗直径≥2.0 cm小肾结石的首选。但是，PCNL术后严重的并发症之一，即迟发性大出血，因为出血快、量大、处理棘手而成为泌尿外科医师的后顾之忧。我院2008年7月至2011年7月发生4例PCNL术后迟发性大出血。我们对出血的原因、出血处理及介入栓塞止血的效果进行系统的分析和探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

术后并发大出血是指术后需输全血在400 mL以上者。2例男性，2例女性，年龄33～55岁，平均42岁。B超检查结果表明：肾内集合系统无或轻度扩张3例，中度扩张1例，肾功能异常1例，术前感染1例，1例曾多次行体外冲击波碎石术。4例均为术后延迟出血，术后第5天开始出血1例，术后第7天拔除肾造瘘管出血2例，术后第20天出血1例。表现为造瘘管口、尿管有鲜红血液引出，血红蛋白进行性降低。

1.2 方法

大出血后均首先卧床休息、扩充血容量、输血、静脉输注立止血、压迫止血等，症状体征不缓解或加重时，紧急介入栓塞治疗。1例患者反复出血，多次急诊介入栓塞术止血。

2 结 果

本组3例采取保守治疗，予绝对卧床休息，静脉用止血药物，输血等治疗，出血逐渐缓解。1例反复出血患者经输血、止血药物治疗无效，行肾动脉造影提示假性动脉瘤，行超选择肾动脉分支栓塞，明确控制了出血，取得了良好效果，出院后随访肾功能无明显影响。4例患者肾功能情况均恢复良好，

3 讨 论

国外有学者报道，PCNL术后迟发性大出血的发生概率约1%～2%[1]；国内有学者[2]使用14～16F的Mini经皮肾通道，使用输尿管镜行PCNL术，其术后迟发性大出血的发生率大大降低至0.31%。国外学者应用肾动脉DSA检测PCNL前后的影像学资料，证实了PCNL术中因肾动脉损伤致假性动脉瘤、肾动静脉瘘形成或者二者共存、肾动脉撕裂伤等是常见的出血原因[1]。术后迟发性大出血的常用治疗方法如下：①保守疗法：包括应用止血药物、输血，保持尿路通畅，血尿明显时予以膀胱冲洗，膀胱内凝血块较多时需在膀胱镜下将血块冲洗出来。②重新放置肾造瘘管压迫止血：肾内比较轻微的出血需要重新放置较粗的肾造瘘管压迫止血；或者在导丝的引导下，放置剪去头端的Foley气囊尿管至肾实质的出血部位，气囊注水4～8 mL，用微力牵引固定，压迫止血[3]。如何处理拔去造瘘管后肾造瘘管口出的大量出血：应立即用纱布加压包扎压迫造瘘管口及肾周，阻止肾造瘘管内及肾脏周围继续出血，严密观察病情变化，保持尿管通畅，血尿明显时应给予膀胱冲洗。③介入栓塞治疗：何永忠等[2]报道了12例PCNL术后迟发性大出血患者的肾动脉造影情况，发现动静脉瘘5例，假性动脉瘤7例，应用选择性肾动脉介入栓塞治疗成功。我院2例患者为拔除肾造瘘管后出血，由于未行肾动脉造影，未明确出血原因，考虑为肾内出血或皮下肋间血管出血，前者可压迫造瘘管口及肾周保守治疗，后者可采取皮下缝扎或延长切口处理。其中1例重新放肾造瘘管，从而压迫止血，1例压迫造瘘管口及肾周并留置尿管及膀胱冲洗，出血均慢慢缓解。1例肾血管造影者，证实肾假性动脉瘤形成，行出血动脉分支栓塞，明确控制了出血。因肾脏假性动脉瘤、肾动静脉瘘没有正常的解剖结构，所以耐受压力的能力差，在各种诱发因素（如咳嗽、用力大便、活动等）的激发下，引起其腔内压力骤升时，容易发生破裂，导致出血。腔内外压力达到平衡后，出血自然停止。但是下次又可诱发破裂，以致反复出血。PCNL术后迟发性大出血的症状体征明显，比较容易诊断。因为出血速度快、出血量大，常常有腰部和膀胱区胀痛、尿意频繁、膀胱内血凝块填塞尿道导致排尿困难、甚至发生失血性休克。在肾血管介入栓塞治疗问世以前，临床医师只能采用药物保守疗法，或者在危及生命时，采用肾脏部分或肾切除术以止血，创伤角大、风险很高。肾脏血管栓塞术应用于临床以来，不仅仅造影明确了PCNL术后大出血的部位和确切原因，还可以同时对出血部位的进行有效的栓塞止血。我们的经验体会是：如果初次出血量在400 mL以上、保守治疗的效果不明显或者出现反复者，进行肾动脉造影就能发现明显的异常，积极准备手术后，果断进行肾血管造影和栓塞止血治疗，尽早控制大出血，可以有效的挽救患肾的功能和患者的生命。选择性肾动脉分支插管，然后注入栓塞制剂，堵塞破损的血管，促进出血部位的血栓形成，损伤的血管内膜也会逐渐修复。所以，止血效果快，并且可靠，持续时间也长。即使第一次栓塞止血失败，仍可再次重复进行栓塞，如果多次栓塞治疗无效时，再考虑肾部分或全肾切除术[4]。尽量选择性或超选择性置管至近肾动脉分支出血处进行栓塞治疗，可以将因肾动脉分支间无交通支而栓塞后缺血梗死和功能丧失的肾脏组织减少至最少，术后患者不良反应较轻[5]。患者栓塞后3～5 d内可出现腰部疼痛、恶心和发热，经服用布洛芬缓释胶囊治疗后症状消失，未出现肾性高血压和肾功能损害，与报道的结果相同[6]，证实了选择性肾动脉分支栓塞疗效确切而且安全可靠。

总之，遇到PCNL术后大出血，可先采取保守治疗。在保守治疗无效时，进行肾动脉造影，找到明确的出血部位后，选择性肾动脉分支栓塞是目前比较理想的选择。

[1] Vignali C,Lonzi S,Bargellini I,et al.Vascular injuries after percutaneous renal procedures: treatment by transcatheter embolization[J].Eur Radiol,2004,14(4):723-729.

[2] 何永忠,刘建河,曾国华,等.微创经皮肾镜取石术后迟发出血原因及介入治疗[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(6):371-373.

[3] 黎雄,白志明,刘振湘.经皮肾镜取石手术与并发症的防治[J].中国热带医学,2007,7(4):577-578.

[4] Kessaris DN,Bellman GC,Pardalidis NP,et al.Management of hemorrhage after percutaneous renal surgery[J].J Urol,1995,153(3 Pt 1): 604-608.

[5] Sacha K,Szewczyk W,Bar K.Massive haemorrhage presenting as a complication after percutaneous nephrolithotomy(PCNL)[J].Int Urol Nephrol,1996,28(3): 315-318.

[6] 刘永达,袁坚,李逊,等.微创经皮肾镜取石术并发严重出血的处理[J].中国医师杂志,2006,8(4): 479-481.

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1671-8194（2014）18-0297-02