川乌、草乌和附子治疗痹证探讨

黄小龙，陈 明

(北京中医药大学基础医学院，北京 100029)

《素问·痹论》:“黄帝问曰:痹之安生?岐伯对曰:风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《中藏经·论痹第三十三》:“痹者，闭也。”按照经典所言，痹证是因风、寒、湿、热等外邪侵袭人体、闭阻经络而导致气血运行不畅的病证。在中医里是一个比较宽泛的概念，根据其病证和诊治不同又可以分为风痹、骨痹、肾痹等。痹证的症状可见于西医的风湿热、风湿关节炎、类风湿关节炎、反应性关节炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎、痛风、坐骨神经痛以及骨质增生性疾病，其他如布氏杆菌病、血栓闭塞性脉管炎、硬皮病、结节性红斑、结节性脉管炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎等也可见到痹证证候。这些细分之后的痹证又各有交叉，因此辨证和治疗是很不容易的。

痹证的发病原因简而言之，可以总结为4个字即“正虚邪入”。痹为闭阻不通之意，故治则以宣通为主，气血流通、营卫复常则痹证可逐渐痊愈。除内服药物治疗外、针灸、熏洗等疗法均有一定效果。张子和倡用汗吐下三法，张景岳倡用峻补真阴，李中梓提出散邪、养正、散风等［1］。纵观古今中医大家治疗痹证的方药，使用双乌(川乌、草乌)和附子比较频繁，且收效甚好。

1 历史沿革

川乌最早记载于东汉·《金匮要略》，草乌最早记载于宋·《太平惠民和局剂方》。最早用乌头类药物(川乌、草乌、附子)治疗痹证的方子可以追溯到《金匮要略》的乌头汤:“麻黄、芍药、黄芪各三两，甘草三两(炙)，川乌五枚(咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头)上五味咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中，更煎之，服七合。不知，尽服之。”

明代使用乌附类药物治疗痹证的记载比较多。王肯堂《证治准绳·诸痹准绳》中提到乌附16次，其中双乌同时使用的有两处，一是十生丹治风走注疼痛。十生丹中同时用到了川乌和草乌头(去芦)。二是透骨丹治男妇一切走注疼痛不可忍。透骨丹中同时用到了草乌头(锉炒)和川乌头(炮去皮脐)。张景岳在《风痹论》中提到乌附也有8次之多。明·李梴《医学入门》中有1种治疗肾气虚惫、风湿流注的药，叫地仙丹，同时用到了附子和川乌。近代任应秋先生常川乌、附子同用，以治疗阳虚阴厥心痹［2］。附子扶阳，川乌救厥，阳扶则心力可增，厥救则阴霾自散。

2 药理分析

2.1 川乌、草乌和附子的异同

川乌为毛茛科植物乌头Aconitumcarmichaeli Debx.的干燥母根，制川乌为川乌的炮制加工品，附子为乌头子根的加工品，草乌为毛茛科植物北乌头Aconitumkusnezoffii Reichb.的干燥块根，制草乌为草乌的炮制加工品。《本草纲目》载:“乌头有2种，出彰明者即附子之母，今人谓之川乌头是也，其产江左山南等处者，乃本经所列乌头，今人谓之草乌头是也。”

川乌性辛、味苦、热、有大毒，归心、肝、肾、脾经，具有祛风除湿、温经止痛、麻醉功能，用于风寒湿痹、关节疼痛、心腹冷痛、寒疝作痛、麻醉止痛。《外台秘要》记载川乌有六大作用:“除寒一也;去心下坚痞二也;温养脏腑三也;治诸风四也;破积聚滞气五也;止感寒腹痛六也。”由此可见，川乌具有很好的温经散寒、祛痹止痛作用。草乌与川乌的功能主治基本相同，但均无附子的回阳救逆功用。临床认为，草乌药力猛烈，毒性也较大，故一般用于外敷镇痛;做表面麻醉多用生草乌;内服止痛多用制川乌。附子性辛、甘、大热、有毒，归心、肾、脾经，回阳救逆、补火助阳、逐风寒湿邪，用于亡阳虚脱、肢冷脉微、阳痿、宫冷、心腹冷痛、虚寒吐泻、阴寒水肿、阳虚外感、寒湿痹痛。川乌、草乌和附子大辛大热，可以驱下焦之阴，而复上焦之阳。总结三者的同中之异为毒性:草乌＞川乌＞附子，其功用为草乌、川乌祛风散寒，止痛优于附子［3］。

2.2 川乌、草乌和附子何以治疗痹证

《灵枢经·寿夭刚柔》曰:“病在阳者命曰风，病在阴者命曰痹。”既然有病在阴，自当扶阳以平衡之。王肯堂《诸痹准绳·着痹》:“俗方治麻病，多用乌、附者，令气行之暴甚，以故转麻;因之冲开道路，以得通利而麻愈也。”清代医家罗美曰:“筋皮肉血脉之间，得痹则气缓。”以此推之，王肯堂关于治疗着痹的论述也适用于其他痹证。川乌、草乌透寒通络止痛之力甚强，附子可温通十二经络，三者运用得当可交通心肾，使水火相济、经络宣通，益火之源以消阴霾，则气血得和、经脉可通。

3 现代研究

3.1 代云波

以乌附类药物治痹闻名于世的代云波更是习用制乌附各30～120 g。其弟子曾专门整理了一篇文章介绍代云波用乌附治疗痹证的经验，名为“乌附为良将，重用效始彰”。代云波认为乌附生者固然有剧毒，炮制过者仍有毒性，但经煎煮3 h(附片2 h)毒性基本消失，而有效成分仍未被破坏。代云波选《金匮》之乌头汤、乌头桂枝汤、麻黄附子细辛汤三方，将其熔于一炉，从中提取川乌、附片、麻黄、细辛、桂枝、干姜、甘草7味组合为基础方，命名为“乌附麻辛桂姜草汤”，临证时再随证加减。一般医家治痹爱用虫药，代云波认为痹证并非由毒引起，乃为“风寒湿邪侵袭经络脉隧中”所致，故不用虫药。

3.2 李济仁

李济仁认为，寒痹总的病机为寒凝络脉、络脉瘀阻、不通则痛，治疗以桂枝附子汤为主［5］，偏寒者加制川乌、制草乌、补骨脂等。对寒痹的组方，李济仁认为附子、川乌、草乌是不可缺的，但此3味药峻猛且有毒性。附子辛温大热、有毒，走而不守，性烈力雄，有补火回阳、通经散结之功，善治一切沉寒痼冷之证，为祛散阴寒的首选药物;川乌、草乌的作用基本相同，均具有明显的镇痛和局麻作用。

3.3 其他医家

天津中医学院王士福治痹常并用二乌各30 g。姜春华先生治痹重用生地并伍用川乌。上海市北站医院史济柱在“筋骨痹用药心得”一文中提到祛风散寒宜用川乌、制草乌和熟附块。对于胸痹心痛(对应于冠状动脉硬化性心脏病)，山西省中医研究院的朱进忠总结了针对不同情况的11种治法，其中有4个方子用到附子，3个方子用量为10 g，1个方子用量为3～6 g。北京中医院的郭振江先生对于乌附除寒痹也颇有临床心得。

4 典型医案

4.1 丁甘仁治疗胸痹脘痛案(出自《丁甘仁医案续编》)［4］

瞿左。胸痹脘痛较轻，呕恶亦觉渐止，屡屡嗳气，舌苔薄腻，脉象左弦右细，厥气升腾，浊阴上干阳位，再宜泄肝和胃、温通气机。首方之中用熟附片四分，二诊胸痹不舒……二方中又用熟附块二钱，三诊后又用到熟附子块二钱。此案可谓用附子驱阴复阳的典型医案。

4.2 祝味菊治男子胸痞气逆案［4］

一诊、二诊方中皆用金黄附片15 g，三诊、四诊皆用乌附块18 g，终将患者治愈。

4.3 代云波治男子下肢不能行走案［1］

周某，男，61岁，门诊号161838。右下肢(臀腿胫足)冷痛两年余，不能行走站立，于某院治疗半年无效。饮食大减，二便如常，苔白润，脉沉紧。依前偏湿型之治则:川乌60 g，附片90 g，麻黄9 g，细辛90 g，桂枝30 g，干姜90 g，苍术 15 ～30 g，独活 4 g，五加皮4 g，怀牛膝 30 g，官桂 15 g，鸡血藤 24 g，红豆蔻90 g，白豆蔻90 g。2剂后痛减，精神、胃纳均好转，但腿骨仍痛且有咳嗽气紧，遂加茯苓15 g、毛化红9 g以化痰顺气。此方连服16剂，右腿痛大减，可弃杖而行。照原方加大乌头、附片之量，又连服14剂，各症大减，仅右膝关节微痛、下肢冷感、舌质淡、苔白润。上方去茯苓、毛化红，加杭巴戟30 g、葫芦巴12 g再增助肾阳。连服6剂后行动自如，惟感乏力，仅寒冷时右足微痛。按原方加附片至120 g。2剂后行动已有力，8剂后一切症状消失，前后共服药48剂而愈。

5 小结

川乌、草乌和附子虽然具有一定的毒性，但是如果配伍得当，先煎去毒，对各种痹证尤其是寒痹疗效显著［6～9］。对于三者的使用，宜慎用、妙用而不宜久用，原因是小量使用虽然只有小毒，但久服必蓄积为大毒。另一方面，每次使用未达到治病的有效药量，所以易产生轻微中毒而无效的后果。

综观古今中医名家运用川乌、草乌和附子的经验，结合现代药理毒理学的研究，我们可以总结出一些运用川乌、草乌和附子治疗痹证的注意事项:一是尽量使用制川乌、制草乌和制附子，经过严格的中药炮制后，药物中双酯型生物碱的酯基水解成毒性小得多的单酯型生物碱或醇胺，不易引起心律失常和呼吸抑制等;二是因病情需要，必须使用生川乌、生草乌时，应严格规范煎药程度，根据众多名医之经验，至少需煎1～4 h以上，以口尝无麻辣感为准，绝不使用生附子;三是严格控制川乌、草乌和附子的使用剂量和使用频率。各医家提出的常用量不尽相同，3 g～120 g均有，实际运用不在于量大，而在于配伍和使用时机;四是川乌、草乌或附子同时使用应注意其毒性成分含量叠加效应，避免中毒;五是妊娠者、心绞痛脉结代者、低血压、老年心肺功能不全者及阴虚阳亢者均不宜使用川乌、草乌和附子;六是万一引起中毒，应知道救治方法，即蜂蜜或甘草解毒，阿托品、甘草、生姜综合抢救。

［1］单书健，陈子华.古今名医临证金鉴·痹证卷［M］.北京:中国中医药出版社，2011.

［2］单书健，陈子华.古今名医临证金鉴·胸痹心痛卷［M］.北京:中国中医药出版社，2011.

［3］张凤玲，白红宇.论川乌、草乌、附子的功效异同［J］.北方药学，2011，8(10):73.

［4］李洁.近代国医名家经典案例·内科病证——心悸、胸痹［M］.上海:上海科技出版社，2012.

［5］李艳.国医大师李济仁辨治痹与痿学术思想与经验［J］.中国中医基础医学杂志，2012，18(2):1309-1310.

［6］陆生鹏，许学明，张平.双乌合剂治疗膝关节骨性关节炎［J］.药学研讨，2001，10(2):40-41.

［7］刘景彦.自拟双乌散治疗痹证86例［J］中国中西医结合杂志，1994，(增刊):336-337.

［8］金强.双乌饮治疗类风湿性关节炎［N］.中国中医药报，2005-05-12(1).

［9］吕国光.经方治疗痹症之研究［D］.杭州:浙江中医药大学基础医学院，2010.