LC治疗39例慢性结石性胆囊炎急性发作疗效观察

云南省嵩明县人民医院外科，云南 嵩明 651700

LC治疗39例慢性结石性胆囊炎急性发作疗效观察

汪学

云南省嵩明县人民医院外科，云南 嵩明 651700

目的分析慢性结石性胆囊炎急性发作行腹腔镜胆囊切除术治疗的临床资料。方法对2009年1月至2012年12月收治的慢性结石性胆囊炎急性发作病例39例行腹腔镜胆囊切除术的效果及其临床资料进行回顾性分析。结果术中4例中转开腹，其余患者均在腹腔镜下顺利完成手术，术后2例出现并发症，分别为术后出血1例，胆漏1例，均于术后发现处理及时而痊愈，所有患者均治愈出院。结论慢性结石性胆囊炎急性发作可行腹腔镜手术治疗。

慢性；结石性胆囊炎；急性发作；腹腔镜；胆囊切除术 手术

2009年1月至2012年12月我院对收治的39例慢性结石性胆囊炎急性发作患者施行了腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选病例39例，男性11例，女性28例。年龄18岁～75岁，平均42岁；发病时间3月～10年，急性腹痛时间1d～10d。查体：皮肤巩膜轻度黄染5例，所有病例均有右上腹部压痛，莫菲氏征阳性，有反跳痛、肌紧张；可扪及肿大胆囊者13例。实验室检查：WBC计数>10×109/L31例。术前腹部彩超检查均提示慢性结石性胆囊炎急性发作，胆总管直径6mm～9mm，单发结石14例，多发结石25例，结石直径0.3cm～2.5cm；黄疸及胆总管扩张的患者外院行磁共振检查排外肝胆总管结石。诊断同时符合以下标准:①既往有上腹部或右上腹疼痛病史，入院前有急性右上腹或上腹部疼痛及压痛；②白细胞升高和中性粒细胞常升高；③腹部彩超提示胆囊肿大，胆囊壁水肿增厚>4mm，胆囊呈双边影，伴结石声像[1]。

1.2 方法 所有患者均在入院后1d～3d内行腹腔镜胆囊切除术。采用全麻下行三孔法或四孔法胆囊切除，术中见胆囊周围均有不同程度的粘连，部分病例粘连严重，仔细分离粘连后，胆囊穿刺减压，行顺行或逆行胆囊切除，胆囊管残端用生物夹或丝线双重结扎，胆囊标本放入标本袋内，扩大剑突下戳孔后取出胆囊，彻底止血，冲洗腹腔，于腋前线或锁骨中线戳孔处常规放置腹腔引流管。

2 结果

4例因胆囊周围组织粘连极为严重或术中出血较多，腹腔镜下无法完成手术故行中转开腹。其余病例均在腹腔镜下顺利完成手术；术后并发症2例，其中术后出血1例，胆漏1例，无腹腔感染病例发生；手术时间40min～165min，平均75min，全组术后均恢复良好，住院时间4d～16d，平均6.5d，所有病例均痊愈出院；术后随访19例，均无特殊不适。

3 讨论

慢性结石性胆囊炎急性发作患者多由于胆囊炎症水肿较重，与周围粘连多，解剖结构不清，手术出血常较多，手术并发症增多，过去一般认为进行开腹手术较为安全，随着手术技术的提高，及吸引冲洗器械的改进，能保持良好的手术视野，急性胆囊炎并不是手术禁忌症，研究表明，慢性结石性胆囊炎急性发作行腹腔镜手术与开腹手术相比具有相似的疗效及安全性[2]。因此，并非所有的慢性结石性胆囊炎急性发作的患者胆囊炎症均表现为非常严重，腹腔镜下胆囊切除术对大多数病例还是比较安全的，关键是术中的处理方式及处理技巧：①慢性胆囊炎患者往往胆囊及其周围充血水肿较重，胆囊张力较大，与周围粘连多，胆囊纤维增生明显，壁较厚，解剖结构失常，部分病例Calot三角难于显示清楚，炎症反复发作纤维化甚至“冰冻”性粘连，进而导致Calot三角解剖不清，周围关系无法辨认[3]，胆囊动脉寻找困难，胆囊及周围血管增生明显，少数病例合并有Mirizzi综合征可能，手术难度较大；在进腹以后，首要的问题是对术中情况作一个综合评估，要沉着冷静，先做什么，后做什么，心里要十分清楚，一般来讲，首先是对胆囊周围的粘连进行分离，分离粘连时要紧靠胆囊，把握好电钩的方向及力度，避免伤及周围的重要脏器，对于粘连较为紧密的患者而言，分离粘连显得更为困难，要有耐心，小束分离，粘连带出血进行电凝时要考虑到电钩引起的热传递引起的周围脏器的损伤可能；其次，如果胆囊张力过高，一定要穿刺减压，释放操作空间，便于操作；再者，解剖胆囊三角时要十分仔细，仔细辨别好三管关系，可用吸引器头进行钝性剥离，对于胆囊管过粗，生物夹无法夹闭时，要果断用丝线进行双重结扎，对于三管关系无法确认的患者，或者并发Mirizzi综合征的患者，可采取逆行切除，以避免胆管损伤；最后，术中出血较多时，千万不要慌乱，更不能盲目钳夹，一定要先把积血吸尽，或者用纱布压迫，找到出血点后，应用钛夹夹闭或电凝止血[4]，实在不行，要毫不犹豫中转开腹，本组病例中的2例就是因为术中难于止血而改开腹手术；②术后引流的处理，因胆囊周围炎症较重，要仔细冲洗后，放置腹腔引流较为妥当，一者可以引流炎性渗液，二者可及时发现是否有并发症发生，以便及时得到处理；③术后并发症的处理：术后并发症须及时发现，采取针对性有效的措施进行处理，慢性结石性胆囊炎并发急性炎症，炎症波及到胆管，当胆囊颈部有结石嵌顿时，易导致胆管损伤[5]；④对于胆囊三角呈“冰冻”状，用冷分离无法分开，在胆总管无法辨认清楚时，中转开腹是明智之举。

[1]牛万峰.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术70例[J].医学信息手术学分册，2008,11(21):1039.

[2]JohanssonM,ThuneA,BlomqvistA,etal.Managementofacutecholecystitisinthelaparoscopicera:resultsofaprospective,randomizedclinicaltrial[J],JGastrointestSurg,2003,7(5)6:42.

[3]刘岩.经腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床分析[J].中国伤残医学,2008,16(1):55～56.

[4]王虎,郝建宏,许明辉,等.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术97例临床分析[J].临床医学,2008,28(12):80～81.

[5]王春,成南锋,梁万峰.腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的原因及预防[J].中国现代医生,2008,46(6):20.

汪学(1972-),男，普通外科主治医师，主要从事普通外科研究。

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1007-8517(2014)05-0084-01

2014.01.18)