外固定支架治疗骨质疏松性桡骨远端骨折39例疗效分析

广东省揭西县五云镇卫生院，广东 揭西 515422

外固定支架治疗骨质疏松性桡骨远端骨折39例疗效分析

彭东黄锦如

广东省揭西县五云镇卫生院，广东 揭西 515422

目的探讨外固定支架治疗骨质疏松性桡骨远端骨折的临床效果。方法回顾性分析39例骨质疏松性桡骨远端骨折,采用外固定支架治疗观察骨折愈合时间，桡骨长度改变，掌倾角和尺倾角的恢复情况，同时评估术后关节功能情况。结果39例患者均手术成功，术后随访9～25个月，平均16.4个月，37例随访患者均骨折愈合，2例失访。患者均无针道感染及神经血管损伤等并发症。术后关节活动度平均：掌屈60°，背伸51°，尺偏21°，桡偏15°。术后2月拍片示桡骨茎突到关节面距离平均较术前增加约4.5mm，平均掌倾角从术前-18°(-37°～14°)恢复到12°(1°～19°)，平均尺偏角从9°(-6°～18°)增加至19°(10°～27°)。功能恢复情况按Green and O'Brien评分，优9例，良28例，差2例，优良率为94.87%。DASH(disability of the arm,shoulder,and hand)评分平均分12.6分(3.6～21.2分)，PRWE(disability of the arm,shoulder,and hand)评分平均分10．6(2.8～17．6分)。结论外固定支架创伤小、术后恢复快、能有效纠正桡骨长度，在治疗该型骨折中临床效果较好。

外固定支架；骨质疏松；粉碎型桡骨远端骨折；疗效分析

随着人口老龄化，骨质疏松性桡骨远端骨折发病率有逐步增高趋势[1]。常发生于有骨质疏松的老年人，约占急诊骨科总数1/6,在60岁以上年龄组，女性多于男性，约为4∶1。该型骨折多不稳定，且涉及关节面，由于腕关节活动度大，灵活性高，故骨折的愈合质量对腕关节的功能活动影响较大。我院对39例骨质疏松性粉碎型桡骨远端骨折采用外固定支架治疗，取得了满意疗效，报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组病例39例，男8例，女31例，年龄63～87岁，平均73.4岁。右侧25例，左侧14例。均为行走时不慎跌倒，手掌或手背撑地，体重的反作用力沿手掌(背)根处向上传至桡骨远端导致骨折。其中合并高血压病13例，冠心病9例，糖尿病9例，合并其它内科疾病9例。骨折多呈粉碎性，据AO分型[2]可分为：C1型13例，C2型19例，C3型7例。

1.2 诊断方法 本组病例均拍摄患侧桡骨正侧位片，行CT检查，充分了解和评估骨折块的粉碎及移位情况。

1.3 治疗方法 所有病例入院12h内行骨折手法复位夹板外固定，指导功能锻炼。对39例患者评价全身情况，控制血压血糖，待全身情况稳定及各项检查完善后予手术治疗。均采用臂丛麻醉后，在患侧近骨折断端约4cm处在桡骨拧入两枚外固定支架配套螺纹固定针穿过桡骨对侧皮质，两者相距约3cm，在同侧第二掌骨中间分别拧入两枚2.0mm的克氏针，达对侧皮质，两者相距约2cm。术者及助手根据术前骨折移位情况行牵引复位纠正桡骨短缩，恢复尺偏角及掌倾角，安装外固定支架维持复位。根据C臂机透视情况进行调整到理想的桡骨长度及合适的角度，最后旋紧各个螺纹针，使骨折断端固定在掌屈尺偏位。术后正侧位片，术后1d起行各掌指关节、指间关节及肘关节功能锻炼，防止关节僵硬。针道口定期乙醇消毒换药，防止针道感染。术后1月、2月定期拍片复查，指导功能锻练，据患者骨折愈合情况在术后6～9周左右拆除外固定支架，治疗期间给予抗骨质疏松治疗。

1.4 随访及评价指标 术后随访9～25个月，平均16.4个月，其中2例失访，共37例进行统计。术前、术后及随访期间第1、2个月摄患侧桡骨远端正侧位X线片，评估骨折愈合情况及关节功能恢复情况，测量桡骨茎突与关节面距离及掌倾角、尺倾角的恢复情况。骨折愈合后行DASH评分[3]，分值0～100分，0分为最佳。PRWE[4]评分，分值0～150分，其中0分为无症状，分值越大术后创伤性关节炎症状越明显。功能评分采用Green and O'Brien评分[5],分值0～100分，100分为术后恢复最佳。

2 结果

所有随访患者均获得骨折愈合，最早愈合时间6周，最迟愈合时间10周，平均愈合时间为51天，平均拆除外固定支架时间56天。无针道感染及神经血管损伤并发症。拆除外固定后腕关节活动度平均为：掌屈60°，背伸51°，尺偏21°，桡偏15°。术后2月拍片示桡骨茎突到关节面距离平均较术前增加约4.5mm，平均掌倾角从术前-18°(-37°～14°)恢复到12°(1°～19°)，平均尺偏角从9°(-6°～18°)增加至19°(10°～27°)。功能恢复情况按Green and O'Brien评分，优9例，良28例，差2例，优良率为94.87%。DASH评分平均分为12.6分(3.6～21.2分)，PRWE评分平均分为10．6(2.8～17．6分)。

3 讨论

骨质疏松患者的桡骨远端骨小梁稀疏，骨量下降，因而在骨质疏松的人群中，桡骨远端骨折多呈粉碎性，多累及关节面，出现骨缺损或关节面塌陷，折端不稳定。有保守治疗及手术治疗等多种方案，目的是恢复正常解剖关系(桡骨长度和角度、关节面平整性以及下尺桡关节)，从而恢复功能[6]。本组病例通过外固定支架固定治疗随访显示基本达到了上述目标，临床短期效果较好。该型骨折治疗方案选择多根据骨质及骨折特点决定，骨质较差，断端粉碎严重，干骺端无法提供足够强度的支撑力，移位明显，桡骨短缩，掌倾及尺偏角度丢失，甚至负角，若不能纠正桡骨长度及角度必然导致关节活动受限及创伤性关节炎等并发症。既往多采用手法复位加外固定保守治疗，但长期临床观察发现该种固定不足以恢复并保持正常解剖关系，易骨折再移位，最终导致骨折畸形愈合，对腕关节及下尺桡关节的协调性和前臂旋转功能产生很大影响。对于骨质疏松性的老年患者是否采用手术目前仍是一个争论的问题，多数学者认为老年患者都严重骨质疏松，且多合并内科疾病，耐受手术能力较差，行手术切开复位，螺钉钢板的稳定性难以保证，切开复位会对周围韧带进行剥离，对关节周围软组织造成二次损伤，增加感染及关节粘连的机会。同时钢板位置放置不当也可造成肌腱磨损断裂、神经激惹等并发症，对关节功能有明显影响。目前使用锁定钢板对该类型骨折有一定帮助，但基层医院由于其价格昂贵，推广使用受到一定限制。Kopylov[7]研究认为桡骨远端骨折术后远期退行性变与桡骨短缩后轴向受力的改变有明显相关性，因此提出保持桡骨长度对桡骨远端骨折的治疗有重要意义。但桡骨远端骨折是干骺端的松质骨，多伴骨质压缩和缺损，传统石膏夹板固定因缺少轴向牵引力而难以恢复桡骨的长度，而外固定支架通过固定于骨骼的固定针施行体外等长牵引，提供持续的牵引力量克服前臂肌肉轴向肌力及肌张力的不利因素，维持桡骨的正常长度，对桡骨短缩畸形的纠正十分有效[8]。在本组病例中，患者桡骨长度较术前平均增加约4.5mm，这对腕关节功能的恢复起着至关重要的作用。同时外固定支架远离骨折端，不进入关节内，对骨折局部的血运破坏较小，也避免了对关节周围的软组织的损伤，使维持粉碎骨块复位所需的软组织结构完整，不但最大限度地恢复了关节面的平整，还大大提高了骨折的愈合率，符合生物力学的固定原则。虽然外固定支架在恢复掌倾角及尺偏角的方面有一定的不足，但对于骨质疏松的老年人而言，该种治疗方案已经满足其日常的生活需要，本研究后期的随访结果显示DASH评分和PRWE评分均达到了满意的水平。

总之，外固定支架有创伤小、对软组织损伤小、术后恢复快、无需二次手术等优点，临床应用日趋广泛。该治疗方案简单可行，疗效明确，值得临床推广应用。

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