从证治变迁探析真心痛证治规律

苏润泽

(山西中医学院，太原 030024)

真心痛是指心脏本身病损所致的一种病证，病位在“两乳之中，鸠尾之间”，即膻中部位以及左胸部疼痛为主要临床表现，多发于寒冷天气或早晨6点至中午12点。其诱因以饱餐、重体力活动、情绪过于激动、用力大便以及休克、脱水、出血或严重的心律失常多见，约2/3以上的真心痛患者在发病前往往有先兆症状。真心痛先兆表现为胸骨后或心前区剧烈疼痛前数日有胸部不适、活动时心悸、憋气、头晕、烦躁等，在心肌梗死发生后这些症状被认为是先兆表现。真心痛先兆开始并不十分严重，容易被医患双方忽视，造成医者的误诊、漏诊，甚至治疗时机的延误。因此，提高对真心痛先兆征的认识，及早采取相应的防治措施阻止和延缓病情发展，可免除真心痛之虞。真心痛先兆与真心痛既有区别又有联系。区别在于症状轻重不同，造成的危害不同;联系在于病因病机基本相同或相似，真心痛先兆治疗不及时，可发展为真心痛。我们认为真心痛先兆是真心痛发展的一个阶段，故深入研究真心痛的病因病机，提高对真心痛的识别能力，采取更为有效的治疗方法，可降低其发病率和致死率，这已成为当前医学界的重要课题。

1 唐宋时期从“外”立论，首开分型论治先河

我国古代医籍中没有冠心病病名，依据其典型的临床表现多将其归属于中医“胸痹”、“心痛”、“真心痛”等范畴。《素问·标本病传论》有“心病，先心痛”之谓，最早认识到心痛与心相关。《素问·脏气法时论》中进一步描述了症状:“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”真心痛的记载最早见于《灵枢·厥病》曰:“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，是对冠心病急性心肌梗死并发休克及病情转归与预后的描述，第一次指出真心痛之疼痛程度较剧烈，造成的危害更严重，而心前区疼痛即是真心痛之先兆，而痛“甚”即是对痛势程度的描述。

在病因病机方面，《内经》认为真心痛为外感风冷寒邪结于胸中，胸阳不振，血寒凝滞，脉寒挛急，导致血凝气滞、心脉瘀阻、不通则痛，因而发生胸痹心痛［1］。如《素问·痹论》曰:“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”汉·张仲景发展了《内经》心痛理论，正式提出胸痹的病名并做了专门论述，深为后世医家推崇。《金匮要略·胸痹心痛短气病》中曰:“微阴弦，即胸痹而痛”，提出“阳微阴弦”为胸痹的基本病机。《诸病源候论·心痛病诸候》曰:“心为诸脏之主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛，为真心痛，朝发夕死，夕发朝死。心有支别之络脉，其为风冷所乘，不伤于正经者，亦令心痛，则乍间乍甚，故成疹不死。”指出真心痛较之于一般的心痛病位深、病情重、病死率较高。由于心胸与胃脘相邻，这一时期有的医家把心痛与胃脘痛混称为心痛。如唐·孙思邈《千金要方》所谓9种心痛(曰虫、曰注、曰气、曰悸、曰食、曰饮、曰冷、曰热、曰去来心痛)主要是胃脘痛。宋·《圣济总录》从真心痛的部位、性质、症状特点进行了纠正，指出真心痛的部位在“两乳之中，鸠尾之间”，疼痛性质“如绞、如灼、如刺”，“痛引肩胛或臂内，心悸而惕，短气或气急，面色苍白，口唇青暗，四肢不温，烦满腹胀，脉伏或沉细弱”，或有“心悸气短，大汗淋漓，四肢厥冷，脉代或结代”等证候。

在证治方面，《内经》并无有关真心痛的辨证论治。而开分型论治先河者首推张仲景，其在《金匮要略·胸痹心痛短气病》中对胸痹的脉证治作了详细地论述:“胸痹，心中痞气。气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”;“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之”;“胸痹，不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之”，至今仍是临床治疗真心痛的有效方剂。以上诸论可以看出，唐宋以前对真心痛已有初步认识，提出了真心痛的病名，指出疼痛的部位、性质、兼夹证及预后，对真心痛病因病机的认识主要为“寒凝血脉”、“阳微阴弦”。这一时期多主张“温散”、“宣痹通阳”。

2 明清时期全面发展对真心痛的认识

明清时期，对真心痛症状、鉴别诊断、病因病机、证治的认识有了进一步的提高。

2.1 对症状的描述更详细

清·沈金鳌《杂病源流犀烛·卷六》曰:“……素无心病，卒然大痛无声，咬牙切齿，舌青气冷，汗出不休，手足青过节，冷如冰，是为真心痛，旦发夕死，夕发旦死。”基本符合现代医学冠心病急性心肌梗死并发休克的临床表现，提高了对真心痛的认识。平素无“心病”，“卒然”剧烈疼痛，并伴有“咬牙切齿，舌青气冷，汗出不休，手足青过节，冷如冰”，提高了对真心痛的诊断意识，从而避免了主观上的漏诊。

2.2 对真心痛与胃痛、厥心痛有明确鉴别

王肯堂《证治准绳·诸痛门》中指出:“或问丹溪言，心痛即胃脘痛，然乎?曰:心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛哉!历代方论，将二者混同叙于一门，误自此始”;清·林佩琴《类证治裁·心痛论治》曰:“心当歧骨陷处，居胸膈下，胃脘上，心痛与胸脘痛自别”，明确指出两者疼痛的部位不同，胃脘痛的部位在心下即腹上角，真心痛的部位在膻中部位即胸骨后(或心前区);《杂病源流犀烛·卷六》曰:“……内外邪犯心之包络，或他脏之邪犯心之支脉，故心亦痛，此厥心痛”，对真心痛与厥心痛作了明确界定，指出厥心痛是“内外邪”或“他脏之邪”侵犯心包或心之支脉所致，而非心脏本身病损所致。这种认识避免了医者对真心痛的误诊。

2.3 对真心痛病因病机有更深刻认识

明·秦景明《症因脉治·胸痛论》:“内伤胸痛之因，七情六欲，动其心火，刑及肺金;或怫郁气逆，伤及肺道，则痰凝气结;或过因辛热，伤及上焦，则血积于内，而闷……胸痛矣。”认为情志、过食辛辣可导致痰凝气结或伤及上焦发生真心痛，拓展了真心痛病因病机学说。

2.4 认为真心痛可治

清·林佩琴《类证治裁·心痛论治》曰:“……若真心痛，经言旦发夕死，夕发旦死。由寒邪攻触，猝大痛，无声，面青气冷，手足青至节……温散其寒，亦死中求活也。”明·虞抟《医学正传》、陈士铎《辨证录》均指出真心痛“亦未尝不可生还”。在证治上，补充了血脉瘀阻型，提出了应用活血化瘀法治疗本病。如虞抟指出与“污血冲心”(即瘀血)有关，王肯堂《证治准绳·诸痛门》提出用大剂量红花、桃仁、降香、失笑散等治疗死血心痛，《时方歌括》用丹参饮治疗心腹诸痛，清·王清任《医林改错》用血府逐瘀汤治疗胸痹心痛等，为治疗真心痛开辟了广阔的途径。

3 近现代从本质上认识真心痛

近现代对真心痛的研究已趋于成熟，无论对其诱发因素、临床表现、病因病机还是诊断、证治，均有较全面的认识。一些中医学家基于自身的研究与临床实践经验，从多方位、多角度认识真心痛先兆，在古人认识的基础上又大大丰富了其辨证及治法，更符合现代医学对冠心病心肌梗死的认识。

在病因病机方面，任应秋［2］提出“气血学说”，认为气滞血瘀在本病发病学上具有重要地位。现代医学的冠心病心绞痛、心肌梗死多有气滞血瘀，导致心阳不振、心血瘀阻、冠脉狭窄或闭塞，进一步发展可致心肾亏损、心阳暴脱等危候。岳美中［3］认为，冠心病“胸阳衰弱，浊阴干犯清阳之府，乃是该病之基本病机”，本虚是发病的关键。任继学则提出“脏腑相关学说”，认为真心痛病位在心，但与肝脾肾关系密切，若脏腑功能失调，可使心主血脉的功能障碍，而致真心痛发作。陈可冀［4］从“本虚标实”立论，认为本虚主要是脏腑、气血不足，标实主要与瘀血、痰阻等有关。邓铁涛［5］也从“本虚标实”立论，认为本虚主要是指脏腑、阴阳亏虚，标实则主要是气滞血瘀、寒凝痰阻，真心痛心阳虚兼血瘀或痰瘀者多见。

在证治方面，任应秋分为心阳不振、心血瘀阻、心肾亏损、心阳暴脱等证型，治疗上遵循“益气扶阳，养血和营，宣痹涤饮，通窍宁神”十六字大法;岳美中在治法上强调活血化瘀，兼以宣痹行气，切合病机;陈可冀分为血络痹阻、寒凝脉络和胸阳不振、心阳不宣3型，治法上擅用“三通两补”;邓铁涛则将真心痛中医辨证分为痰浊瘀阻、气虚血瘀和阳虚欲脱3型。

由此可见，近代学者对真心痛病机认识多趋于本虚标实，病位在心，与肝脾肾相关。本虚有气虚、阴虚、阳虚，标实有血瘀、痰浊、气滞、寒凝，以气虚血瘀为基本病机，是真心痛发生的病理基础。《素问·八正神明论》谓“天寒日阴，则人血凝泣”，《诸病源候论》“心痛者，风冷邪气乘于心也”，《素问·生气通天论》曰:“……阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚”，则提醒后人真心痛的诱因与天气寒冷、感受外邪及时辰有关。至于饮食不节、饥饱不调或情志过极，则常使脾胃损伤，气血生化乏源，气虚无以上奉，久则心阳虚衰;血少无以濡养则脉道不充，血脉不利;脾运失常则痰浊内生、蕴结胸中则胸阳不振;情志过急则气滞血瘀。瘀血、痰浊阻滞脉道则闭塞不通，导致真心痛。中医学的这些认识与现代医学冠心病心梗诱因的认识几乎完全一致，有异曲同工之妙。

4 结语

随着我国经济的发展和人民生活水平的提高以及生活方式的改变，真心痛的发病率和病死率呈逐年增长态势，引起社会各界的重视，已成为严重的社会问题。因此，提高医患双方对真心痛因机证治的认识，积极发挥中医学治“未病”的作用，对预防真心痛的发生和降低真心痛的发病率、死亡率具有重要意义。

［1］肖香群，王宗殿.寒凝心脉型胸痹证治初探［J］.辽宁中医药大学学报，2008，10(4):14-15.

［2］任应秋.任应秋论医集［M］.北京:人民卫生出版社，2008:464-466.

［3］中国中医研究院.岳美中论医集［M］.北京:人民卫生出版社，2005:119.

［4］陈可冀.史载祥.实用血瘀证学［M］.北京:人民卫生出版社，1999:269-276.

［5］邓铁涛.中国百年百名中医临床家丛书·邓铁涛［M］.北京:中国中医药出版社，2001:9.