青光眼持续高眼压状态下小梁切除术的安全性探讨

贾秀娥 冯艳梅 陈永利

1.山西省兴县人民医院，山西 兴县 033006;2.山西省吕梁市离石区中医院，山西 吕梁 033000

持续高眼压状态下行小梁切除术风险大、并发症多，所以是否手术、手术时机以及术后效果一直是人们争议的话题。我院眼科从2008年1月至2013年3月共收治该类手术病人18例20眼，在持续高眼压状态下行小梁切除术收到了良好的效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取持续高眼压状态下的青光眼病例18例20眼，其中，男8例9眼，女10例11眼。年龄45～81岁，平均年龄63岁。眼压持续在40～70mmHg，视力大部分为光感、手动或指数。急性闭角型青光眼15例17眼，慢性闭角型青光眼急性发作1例1眼，继发性青光眼2例2眼。术后随访2～12个月。

1.2 方法 对18例20眼青光眼患者，持续高眼压状态下行小梁切除术。术前常规口服醋甲唑胺，静滴20%甘露醇，球周+表面麻醉，按摩眼球10分钟，显微镜下，上直肌固定，作以穹窿为基底结膜瓣、止血、角膜缘内0.5mm前房穿刺，缓慢放出房水，眼压降低，以角膜缘为基底，做4×5mm2大小的1/3～1/2厚板层巩膜瓣，切开内层角巩膜后缘时轻压后唇缓慢放出房水，至指测眼压正常或低于正常。以1mm显微小梁咬切器咬1.5～2下“小梁组织”、虹膜根切、整复虹膜。以10～0尼龙线于巩膜瓣顶角一侧置可拆除缝线，另一侧间断缝合，缝线不宜过松。若巩膜瓣较薄，两侧腰部加缝两针，达到平整水密，结膜瓣以10～0尼龙线严密缝合，浅层角巩膜缘固定，穿刺口注入乳酸林格液形成前房，涂典必殊眼膏，单眼加压包盖。术后观察视力、眼压、前房和滤过泡等情况。

2 结果

2.1 术中并发症 术中无1例出现暴发性脉络膜出血、前房出血、玻璃体脱出等并发症。

2.2 术后并发症 术后随访2～12个月，出现葡萄膜反应1例，局部全身应用激素2周内控制;浅前房6例，5例经常规处理后1周内均恢复正常，1例颞侧虹膜点片状前粘连;恶性青光眼1例，建议行晶状体摘除+玻璃体切割术，患者因故放弃治疗;1例术后1月眼压时高时低，经用药观察现情况基本趋于稳定。

2.3 眼压 术后1月，眼压10～21mmHg 16眼，21～30mmHg 3眼，＞31mmHg 1眼。

2.4 视力 18例 20眼术后1月，视力不变者 5眼(25%)，下降者3眼 (15%)，提高者12眼 (60%)，视力 0.1～0.4。

3 讨论

常规抗青光眼手术眼压宜控制在正常范围，并保持稳定72小时。如眼压不能控制到正常，也应尽可能降低在30mmHg以下较为安全[1]。可临床上往往经常会遇到经足量激素联合降眼压药物治疗眼压仍居高不下的病例。手术风险大，并发症多[2]，如暴发性脉络膜出血、恶性青光眼、玻璃体脱出等，让人望而生畏，怯而止步。暴发性脉络出血的发生主要原因是术中眼压骤降，血管受牵拉破裂出血，或血管内外压力迅速改变，毛细血管破裂出血所致。保守治疗，即使行前房穿刺放液，眼压仍不能控制，视功能在进一步受损。权衡利弊，我们在保守治疗3～7天后，积极实施青光眼小梁切除术[3]，20眼12眼视力有不同程度提高，未发生1例暴发性脉络膜出血、眼内出血，有1例恶性青光眼，其发生原因主要是高眼压状态下手术眼部炎症重，睫状环水肿以及术后眼前段的改变。同时也与该病例眼球较小、眼轴较短有关。1例虹膜前粘连可能与术后浅前房及葡萄膜炎症有关，1例葡萄膜炎并发白内障术后继行小梁切除术，早期眼压正常后期眼压时而6～8mmHg、时而20～30mmHg，考虑可能与睫状体炎症导致其分泌房水不平衡有关。术后葡萄膜炎性反应不是很重，可能与术前局部全身足量的激素运用有一定关系，同时通过手术对眼压的控制使持续充血的血管得到缓解，渗出就减少。术前眼压控制正常手术成功率90%，而高眼压手术成功率仅50%[4]。怎样减少并发症提高手术成功率，我们认为术前、术中前房穿刺缓慢减低眼压，以及小梁切除的面积都很重要。术前前房穿刺可短时间内降低眼压，减轻组织水肿和炎症反应;术中前房穿刺，缓慢放出房水，可免受眼压骤降所致血管牵拉破裂出血;小梁切除1× (1.5～2)mm2较1×3mm2可明显减轻术后浅前房的发生率。小梁切除面积较大，滤过较强，浅前房发生时加压包扎等使结膜愈着粘连不一定能尽快地对抗较大滤过口的滤过功能。小梁切除面积较小，只要滤过口是通畅的就会有源源不断的房水外滤，加上术后适时适宜的眼球按摩，部分滤过口是不易粘连的，瘢痕体质等特殊情况除外。同时可松解缝线的应用通过调控房水滤过水平也明显减少了因滤过过盛引起的术后浅前房的发生率。本组病例术后60%视力提高，可能与样本较少、术前炎症控制较好、手术时间较早等有关。所以我们建议高眼压持续时间以不超过3～5天为宜。故只要积极的做好术前准备，术中动作轻柔，缓慢放出房水，注重手术的每一个环节，持续高眼压状态下青光眼小梁切除术是安全、有效的。

[1]李春武，奚寿增.眼科显微手术学[M].上海科学技术文献出版 社，1999.306-307.

[2]周文炳，李美玉，王竫华.青光眼研究进展[J].青岛洋出版社，1993.211-212.

[3]李绍珍.眼科手术学第2版[M].北京人民卫生出版社，1997.470.

[4]陈彼得.抗青光眼手术失败原因分析和再手术问题[J].实用眼科杂志，1991，9(9):514.