腹部严重多发伤87例诊治分析

2014-01-27 04:51陈柳云
中国实用乡村医生杂志 2014年9期
关键词:脏器休克腹腔

陈柳云

(海南省乐东黎族自治县中医院外科,572500)

腹部严重多发伤87例诊治分析

陈柳云

(海南省乐东黎族自治县中医院外科,572500)

目的 探讨腹部严重多发伤的诊治方法。方法 回顾性分析我院收治的87例腹部严重多发伤患者的临床资料。结果 治愈82例、死亡5例,生存率94.2%、死亡率5.8%。结论 对腹部严重多发伤患者应给予及时正确的诊断和治疗,应用必要的辅助检查,以便明确诊断及时行手术治疗,挽救患者生命,提高其生存率。

腹部严重多发伤;诊断;治疗

腹部的多发性损伤系腹部多部位、多器官损伤,同时常合并有多系统多脏器损伤,伤情复杂,诊断多较为困难。因此,笔者收集2002年1月—2012年12月我院收治的腹部严重多发损伤患者87例,汇总分析其临床诊治过程,以期为广大医务工作者提供参考。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共入选腹部严重多发伤患者87例,其中男62例、女25例;年龄13~62岁,平均(37.5±23.7)岁;受伤至就诊时间1.5~2.8 h,平均(2.2±0.7)h。致伤原因:车祸60例、锐器刺伤12例、坠落伤6例、钝器伤5例、挤压伤4例;其中67例患者入院时为休克状态。腹部闭合性损伤69例(79.3%)、开放性损伤18例(20.7%)。损伤器官数量2~5个,包括:脾破裂35例、肝破裂14例、胆囊损伤2例、胃血肿9例、胃破裂5例、胰腺血肿4例、小肠损伤27例、腹膜后血肿18例、大肠损伤14例。另外,合并肾损伤3例、骨盆骨折12例、四肢骨折5例、血胸和(或)气胸14例。

1.2 救治方法 87例患者中,除1例入院后即死亡外,其余均行急诊手术探查,明确病情后给予手术修补或切除。

2 结果

治愈82例、死亡5例,生存率94.2%、死亡率5.8%。4例死亡患者生存时间1~13 d(不包括入院后即死亡1例)。死亡原因均为不可逆性休克,其中多器官衰竭(MOF)1例。82例生存患者中,4例发生胃肠道外瘘,给予营养支持和充分引流,治愈出院。

3 讨论

由于腹部严重多发伤的受伤原因较为复杂,如车祸、撞击伤、锐器刺伤、坠落伤等,因此患者个体病情差异较大。腹部损伤常因病情隐蔽,难以确诊,若不及时处理,病情可急剧恶化危及生命。腹部多发创伤患者的生存率与救治时间有着密切的关系。伤后患者手术治疗越及时,生存机会越大。因此,救治此类患者的首要因素就是及时就诊并明确诊断,避免错误的评估病情。

3.1 腹内损伤的诊断 患者有腹部损伤病史。关键是要确定患者是否需要剖腹探查,而不是确定哪个器官损伤。因此,体格检查的目的是发现腹膜刺激征和腹内出血或漏出液。

腹部多发伤的诊断依据。①受伤史:问诊时要注意受伤部位、作用力方向和受力点,尤其是要注意腹部皮肤存在挫伤的患者,要警惕存在闭合性腹部脏器损伤的可能。②警惕患者有无休克征象,存在休克者往往提示内出血。③查体时要注意患者是否存在腹膜刺激征、肝浊音界变化及移动性浊音是否阳性等。④结合相关影像学检查:用于腹部损伤的常见影像学诊断包括X线、CT及B超等,尤其是B超,由于其诊断迅速、直观,而且可以动态观察病情,所以是判断腹部脏器损伤的常用方法之一[1,2];而CT检查,特别是对头、胸等重要部位的检查,可以和B超互为补充。⑤诊断性腹腔穿刺是诊断腹内出血精确度较高的一种方法,准确率可达93%~100%[3]。对于高度怀疑腹腔内出血者,诊断性腹腔穿刺可以快速提供诊断依据,可有效节省辅助检查时间,为抢救患者生命创造机会。

3.2 腹部多发伤误诊、漏诊原因分析 由于腹部多发伤受伤原因复杂,部分患者伤情较为隐匿,加之病情变化较快,如果缺乏相应的临床诊断技术和经验,容易导致严重后果,甚至引发医患纠纷。①患者受伤早期临床表现不明确:如空腔脏器受伤后可能出现平滑肌痉挛,如果伤口较小,可能被内容物或血凝块阻塞,这样的患者往往腹痛不明显;空胃穿孔时,由于消化液分泌较少,早期伤后缺乏典型腹膜炎的症状及体征;此外,对于部分创伤,如膈肌损伤、膈疝等也都需要有丰富的临床经验才可明确诊断。②伴发病情复杂:如某些患者就诊时可能存在心源性休克或合并颅脑损伤,由于其腹外症状过于明显,往往转移了医生对于腹部损伤本身的注意力;家属在叙述病史时过于强调患者既往病史,也易干扰诊断。③过度依赖辅助检查:医生在接诊过程中忽视症状和体征,等待辅助检查结果的过程中,延误了病情,丧失了最佳手术时机。

3.3 腹部严重多发伤的处理原则 腹部多发损伤的患者,如合并其他系统致命损伤,应优先处理致命损伤。首先保证患者的呼吸功能和有效止血,其次挽救脑功能。因此抢救顺序如下:胸部损伤、腹部损伤、颅脑损伤、骨科外伤[4]。而对于腹部多发伤本身,实质性脏器损伤应优先于空腔脏器损伤得到救治[5]。这是由于实质性脏器损伤常导致内出血,严重者可因大出血而死亡;而反观空腔脏器损伤,多导致内容物外漏,形成腹膜炎,而腹膜炎尚不会在短时间内导致患者快速死亡。Wicncck等[6]认为,休克状态持续>30 min,患者病死率高达88%;休克状态持续≤15 min或无休克状态下,病死率仅5%。而本组病例中,患者入院后即通过2~3条静脉通路给予补充血容量有效抗休克,同时紧急手术,因此大多数患者的生命得以挽救。

3.4 手术治疗的基本原则 ①尽量选择对循环、呼吸影响较小的麻醉,且有利于心肺复苏(如气管插管全麻)。②根据受伤脏器位置选用就近切口,切口要大,除非术前已明确诊断,我们常规探查手术采用右侧经腹直肌切口最为简便。③进入腹腔时,根据有无气体溢出、气味、大网膜转移方位或血块的集中处,初步判断有无胃肠或实质性器官破裂,初步定位。④果断处理:由于患者病情危重,手术方法宁简勿繁,尽量缩短手术时间;力求做到简单、迅速、安全,抓住出血这一主要矛盾[7]。⑤严重腹部损伤直接危及患者生命,主要是实质脏器和血管破裂出血,因此决不能见损伤就处理,以免影响更严重损伤的处理,应先止血(包括破裂脏器的切除、血管临时性的阻断等),后修补。

3.5 引流问题 对于腹部多发损伤早期的大出血,如患者能顺利接受手术,此问题可以得到有效解决,之后医生所面对的主要问题是术后感染。控制术后感染与多方面因素有关,包括腹腔损伤的污染程度、抗生素的应用、营养支持是否充足等。而对于手术本身,最好的控制感染措施就是在手术过程中,充分处理导致腹膜炎的诱因,术后留有腹腔引流管。本组病例治愈82例,皆给予充分引流,4例出现胃肠道外瘘;而死亡患者中,2例由于引流不及时、不充分,出现胃肠道外漏,导致患者死于感染性休克和多器官衰竭。李宁等[8]认为,肠漏的发生与引流质量关系密切,首次手术如果引流不充分,患者发生肠漏及腹腔内感染的危险性明显增加。笔者的体会是:除在受损脏器位置胶管引流外,下腹部留置低位胶管和烟卷引流,一般不主张负压引流,因负压吸引引流管可将组织吸附到管孔内,限制引流的有效性。如果定期将引流管拔出一点,移动位置,则可保证引流管通畅。

3.6 死亡原因探讨 早期死亡原因:①接受治疗不及时;②创伤失血性休克;③脏器损伤较多,且为实质性脏器和污染严重的空腔脏器;④合并有多系统多器官的严重创伤。本组病例有一个特点,胃破裂伤的死亡发生率较高,全组4例中2例发生不可逆休克死亡。笔者认为,腹部严重多发伤常合并有软组织严重挫伤和血肿,以后发生组织缺血、溶化感染。饱餐后的胃内含有大量的胃内容物、胃酸、胆汁、胰酶,加重了组织自溶和感染,往往在早期即可发生严重不可逆的感染性休克而导致患者死亡。晚期死亡原因:①多系统多器官衰竭;②术后腹腔引流不充分,营养支持不足,导致肠瘘的发生,创口不愈合、腹腔脓肿,从而增加了死亡率;③耐药菌株的产生和抗生素的不合理使用,以致不能控制感染,增加了死亡率。本组少数民族患者肠瘘和腹腔感染的发生率皆较城市患者低,与少数民族患者平时较少接触抗生素、对抗生素较为敏感有关。

[1] 姜洪池,侯利民.腹部实质性脏器损伤的诊断与剖腹探查[J].中国实用外科杂志,2003,23(7):391-394.

[2] 李国瑞,吕永聪,张杰,等.腹部损伤急诊超声检查的应用价值[J].中国医师进修杂志,2006,29(1):46-47.

[3] 程池宽.110例闭合性腹部损伤的诊治与分析[J].河北医学,1999,5(11):7-9.

[4] 高桥胜三.多发外伤[J].救急医学,1989,13:55.

[5] 郁解非.外科学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1995:408.[6] Wiencek RG, Wilson RF, Steiger Z. Acute injuries of the diaphragm: an analysis of 165 cases[J]. J Thorac Carbiovasc Surg, 1986, 92(6): 989-993.

[7] 王芳元,余方桃,程正林.以严重闭合性腹内脏器与血管损伤为主的多发性损伤救治探讨[J].临床外科杂志,2002,10(增刊):107-108.

[8] 李宁,黎介寿,顾寿年,等.严重腹部创伤后胃肠道外瘘77例[J].中华外科杂志,1992:30(9):556-558.

1672-7185(2014)09-0039-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.09.023

2014-01-21)

R65

A

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