腹腔镜进展期胃癌手术的研究进展

罗运生

（广西柳州市人民医院胃肠外科，广西 柳州 545006）

腹腔镜进展期胃癌手术的研究进展

罗运生

（广西柳州市人民医院胃肠外科，广西 柳州 545006）

腹腔镜进展期胃癌根治术与传统开腹根治手术相比，切口明显缩短，出血明显减少，对腹腔脏器干扰小，术后伤口疼痛轻，胃肠功能恢复快，微创优势明显，且具有与开腹手术相同的根治效果。本文对腹腔镜进展期胃癌根治术的手术适应证、手术原则、临床疗效、手术并发症及应用前景予以综述。

胃肿瘤；腹腔镜手术；治疗

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤，是造成人类死亡的最常见恶性肿瘤之一，目前治疗胃癌的最主要手段仍为外科手术。近20余年来，腹腔镜外科发展较快，1997年Goh等[1]在进展期胃癌根治手术中应用腹腔镜手术技术，促进了腹腔镜胃癌手术的发展。然而，腹腔镜胃癌根治术因其解剖复杂、血管丰富、淋巴引流途径复杂、操作精细、手术难度高而发展相对较慢，有关腹腔镜进展期胃癌根治术的应用一直是医学界关注的热点。

1 腹腔镜进展期胃癌根治术的手术适应证和手术原则

有关资料指出[2]，胃癌行腹腔镜手术治疗的适应证包括：①手术前、手术中诊断I、Ⅱ、Ⅲa期。②胃癌侵犯胃壁的深度为T2以内。手术禁忌证有以下几种情况：①胃癌肿块较大，直径超过10 cm。②胃壁浆膜层被肿瘤侵犯面积较大。③胃癌转移淋巴结相互融合成团，包绕了重要动静脉。腹腔镜手术治疗进展期胃癌的手术原则跟开放性胃癌手术是一致的[3]，包括对胃癌原发病灶和受侵犯的周围组织予以彻底切除，切缘要足够长；对胃癌转移淋巴结充分清扫；对腹腔里面脱落肿瘤细胞予以杀灭。进展期胃癌腹腔镜手术治疗应遵照开放性胃癌手术根治原则，才能在保证安全及远期疗效的前提下，追求手术的微创化。

2 腹腔镜进展期胃癌根治术的临床疗效

腹腔镜进展期胃癌根治术的临床疗效包括近期疗效和远期疗效。近期疗效包括手术的根治效果和微创效果。与传统开腹根治手术相比，腹腔镜进展期胃癌根治术切口明显缩短，创伤小，出血明显减少，对腹腔脏器干扰小，术后伤口疼痛轻，活动恢复快，胃肠功能恢复快，对机体免疫功能影响小，微创优势明显[4-7]。关于腹腔镜进展期胃癌根治术能否达到开放性胃癌D2根治的标准存在一定争议。近年来有关腹腔镜胃癌根治术报道逐渐增多，较多文献认为腹腔镜进展期胃癌根治术能达到与开腹手术相当的根治效果[8-10]。评价胃癌手术根治效果的重要指标包括淋巴结清扫的范围、数目和手术切缘距肿瘤边缘的距离。腹腔镜下胃癌根治术安全可行、微创优势明显，与开放性胃癌根治术具有相同的淋巴结清扫范围，根治效果一致。与开腹手术相比，腹腔镜进展期胃癌手术开展的时间较短，有关其远期疗效的研究报道较少，但随着腹腔镜胃癌手术不断发展，随访时间不断累积，近年来有关其远期疗效的研究报道已开始增多。一些文献资料显示，腹腔镜进展期胃癌根治术的远期疗效跟胃癌开放性根治术相似[11-13]。Huscher等[14]报道的一组资料表明，腹腔镜根治手术治疗远端胃癌（腹腔镜组），其5年总生存率、无病生存率分别为58.9%、57.3%，而开腹组分别为55.7%、54.8%，差异无统计学意义，腹腔镜组远期疗效与开腹手术相近。Lee等[15]报道了腹腔镜胃癌根治术组136例与开放性胃癌根治术120例进行比较，二者5年生存率差异无统计学意义。诚然，由于腹腔镜进展期胃癌根治术开展的时间远不如开腹手术长，国内外有关其远期疗效的报道不多，亦多为回顾性研究，样本小，跟踪随访时间短，腹腔镜手术治疗进展期胃癌远期效果不能得到充分比较，有待多个临床医疗中心大量病例资料随机比较研究以后才能得出结论。

3 胃癌腹腔镜手术的并发症

胃癌腹腔镜手术的并发症包括：①腹腔镜手术特有的并发症，包括穿刺并发的血管和胃肠道损伤，气腹引起的皮下气肿、高碳酸血症等。②腹壁切口感染、腹腔内出血、吻合口漏、肠粘连、肠梗阻、胰瘘、切口肿瘤种植转移等。由于腹腔镜胃癌手术操作要求精细，其腔镜下分离、解剖与开放性手术一致，胃肠吻合采取开放性操作，均在直视下完成，因此其手术相关并发症的发生率较低。较多文献资料显示，腹腔镜胃癌根治术与开腹根治术相比，其手术并发症发生率相近。Huscher等[14]报道腹腔镜胃癌手术并发症发生率为26.7%，与开腹手术组的27.6%相当。腹腔镜胃癌根治术另一并发症是可能出现腹壁切口、戳孔肿瘤种植和转移。多数外科学者认为，腹壁切口、穿刺孔种植转移并不是腹腔镜外科的特有并发症，只要重视腹腔镜胃癌根治术中的无瘤技术和原则，采取相应保护性措施，可预防这一并发症的发生。

4 腹腔镜进展期胃癌根治术的前景

微创是今后外科手术技术发展的方向，跟开放性胃癌手术相比，腹腔镜手术技术应用于胃癌外科治疗，其根治效果一致，同时微创效果明显，具有微创性、安全性及可行性，符合现代外科发展的要求。对于进展期胃癌，多数学者认为腹腔镜手术治疗部分进展期胃癌疗效肯定并具备显著的微创优点。然而，胃癌腹腔镜手术想要成为进展期胃癌根治术的标准手术方式，尚有一些问题需要解决。首先，进展期胃癌腹腔镜手术因解剖复杂、血管丰富、淋巴引流途径复杂、操作要求高、手术难度大，存在一定推广难度。因此，有必要建立腹腔镜胃癌手术规范化培训基地。手术者应具有较好的进展期胃癌开腹手术技术、扎实的解剖基础及丰富的临床经验，具有良好的腹腔镜操作技术和经验，如结直肠癌根治及胃良性疾病的胃大部切除术等，先从早期胃癌、较早期进展期胃癌做起，严格遵照腹腔镜胃癌手术操作规范，循序渐进，不断积累经验。其次，进展期胃癌腹腔镜手术治疗的临床效果缺少多个医疗中心随机比较研究进行评估，特别是其远期临床治疗效果有待多个医疗中心对大量病例资料进行前瞻性比较研究，并进行长期跟踪随访以后方可得到结论，远期疗效有待进一步观察。我们相信，腹腔镜胃癌根治术随着对其理论认识和技术规范的不断发展、成熟，将有更广阔的发展空间，有望成为胃癌外科治疗的标准术式，为患者提供更优质的服务。

[1] Goh PM,Khan AZ,So JB,et al.Early experience with laparoscopicra- dical gastrectomy for advanced gastric cancer[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2001,11(2):83-87.

[2] 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜胃癌手术操作指南(2007版)[J].中华消化外科杂志,2007,6(6):476-480.

[3] 李国新,牟廷裕.腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌[J].临床外科杂志,2011,19(12):807-809.

[4] Kawamura H,Yokota R,Homma S,et al.Comparison of invasiveness between laparoscopy-assisted total gastrectomy and open total gastrectomy[J].Wor J Surg,2009,33(11):2389-2395.

[5] Ohtani H,Tamamori Y,Noguchi K,et al.A meta-analysis of randomized controlled trials that compared laparoscopyassisted and open distal gastrectomy for early gastric cancer[J].J Gastrointest Surg,2010,14(6):958-964.

[6] Ohtani H,Tamamori Y,Noguchi K,et al.Meta-analysis of laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for gastric cancer[J].J Surg Res,2010,171(2):479-485.

[7] Chouillard E,Gumbs AA,Meyer F,et al.Laparoscopic versus open gastrectomy for adenocarcinoma:A prospective comparative analysis[J].Minerva Chir,2010,65(3):243-250.

[8] 余佩武,钱锋,郝迎学,等.腹腔镜胃癌根治术726例的疗效分析[J].中华消化外科杂志,2011,10(1):44-47.

[9] 崔明,李子禹,邢加迪,等.腹腔镜与开腹胃癌根治术D2淋巴结清扫的比较研究[J].中国微创外科杂志,2010,10(5):395-398.

[10] 石国豪,陈平.腹腔镜与开腹手术治疗胃癌的比较研究[J].中国现代普通外科进展,2010,13(9):716-718.

[11] Park do J,Han SU,Hyung WJ,et al.Long-term outcomes after laparoscopy-assisted gastrectomy for advanced gastric cancer:a large-scale multicenter retrospective study[J].Surg Endosc,2012 ,26(6):1548-1553.

[12] Hamabe A,Omori T,Tanaka K,et al.Comparison of long-term results between laparoscopy-assisted gastrectomy and open gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer[J].Surg Endosc,2012,26(6):1702-1709.

[13] 张科明,周雄,王彤.腹腔镜与开腹胃癌根治术长期疗效和安全性的比较[J].广东医学,2012,33(19):2952-2954.

[14] Huscher CG,Mingoli A,Sgarzini G,et al.Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer: five-year results of a randomized prospective trial[J].Ann Surg,2005,241( 2):232-237.

[15] Lee SI,Choi YS,Park DJ.Comparative srudy of laparoscopyassisted distal gastrectomy and open distal gastrectomy[J].J Am Coll Surg,2006,202(6):874-880.

R735.2

A

1671-8194（2014）28-0070-02

广西卫生厅自筹基金（z2012583）