肝胆管结石外科治疗的现状与进展

张 峰

（广西玉林市卫生学校，广西 玉林 537000）

肝胆管结石外科治疗的现状与进展

张 峰

（广西玉林市卫生学校，广西 玉林 537000）

肝胆管结石是临床上常见的胆道病变，需选择有效、合理的疗法降低并发症发生率、预防病情恶化。外科疗法是肝胆管结石临床首选治疗手段，临床公认的有效疗法主要有肝部分切除术、胆管切开取石、胆管狭窄修复重建术、肝移植术等，而肝部分切除术是治疗肝胆管结石综合疗效最理想的外科疗法。近年来，随着临床诊疗技术的不断改进，肝胆管外科手术疗法取得了极大的进展，除需要选择合适的疗法外，还需要针对可能出现的结石残留、复发等问题防治进展进行研究。

肝胆管结石；外科治疗；现状；进展

肝胆管结石病（hepatolithiasis）是原发性肝内胆管结石病变，由肝内胆管系统始发，常引发肝细胞、胆管系统受损，并发症众多、病情复杂且易复发、手术易残留，可导致患者死亡[1]。本文对近年来常见的肝胆管结石外科治疗方法进展进行了综述，并探讨了术后残留、术后复发以及其他相关病变的防治进展。

1 病理分型

外科手术需结合病理分型确定和开展。肝胆管结石病理类型主要结合结石位置、化学成分、有无肝外胆管结石，以及胆管狭窄部位确定[2]。专家和临床工作者较认可的分型标准为：①1型（区域型）：部分肝段的肝内胆管内部局部有结石，多伴随相应部位肝管狭窄、萎缩[3]；②2型（弥漫型）：双侧肝叶胆管内部遍布结石；③3型（附加型）：伴随肝外胆管结石[4]。首先根据合理的标准对疾病进行分型，有助于临床诊断、治疗方案的制定和调整、外科手术的安排和术后疗效评价、术后辅助治疗的开展。

2 外科治疗现状及进展

近年来，肝胆管结石外科手术进步很大，外科治疗宗旨是去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流、防治复发[5]。

2.1 肝胆管切开取石术：此种术式与胆道外引流术都是肝胆管结石基础途径，急症阶段和重症患者多接受此种手术治疗，以有效抑制胆道感染、改善胆流，减轻病情对生理功能的危害，还有利于二期手术的准备和开展[6]。使用器械通过肝外胆管取结石虽然可行，但难以彻底取尽结石，容易导致术后结石残留，临床工作者近年来并未放弃此种术式，而是不断改良，联合肝胆管切开取石术与术中造影、胆道镜技术、超声技术提高术中取石率，改善手术效果、降低结石残留率和术后复发率[7]。

2.2 肝部分切除术：国内临床于20世纪60年代首次采用肝切除术成功治疗肝内胆管结石，开启了肝部分切除术的序幕。此种术式下结石残留率和病情复发率都很低，术中有效切除了狭窄胆管和病变肝段组织，结石去除率高，不易复发，有效防控了迟发性肝脏胆管细胞癌[8]。有学者认为，此种术式治疗肝胆管结石，综合疗效明显优于其余术式。

此种术式主要将结石区域和发生损毁性病变的目标脏器组织切除，弥漫型肝胆管结石和区域型肝胆管结石患者均使用，但上述患者在初次治疗时若未能将目标病变区域彻底、规范切除，就可能导致病情复发、二度手术[9]。有研究对肝切除术治疗718例肝胆管结石患者的资料进行研究分析，发现此种术式用于单侧或双侧肝胆管结石临床治疗，术后5年病情复发率为17%和6%，表明如果没有彻底切除病变肺叶组织，就容易导致术后复发[10]。

临床上常有双侧肝胆管结石病例出现，且确诊患者多为晚期阶段。而绝大多数患者肝切除手术的目标组织是左侧部分，这种现象并不能与肝内特征相吻合，基层医院也很常见。右侧肝切除病例很少的主要原因停留在技术层面，想要将结石彻底清除，就需要凭借丰富的外科专科手术经验、联合影像学技术精准判断病变肝组织区域、目标切除区域，指导术者更准确地切除肝段和肝叶[11]。

2.3 胆管狭窄修复重建术：此种术式的理论基础是，肝内胆管狭窄是肝胆管结石发生发展的重要影响因素，胆管狭窄会影响胆汁引流的畅通性、进而诱发局部结石以及术后复发。有国内学者对3938例肝胆管结石患者资料进行研究，结果表明，24%的患者伴随肝胆管狭窄，如果没有彻底清除结石、及时矫正肝胆管狭窄，就会导致治疗失败。有效纠正肝胆管狭窄是提高外科治疗效果的重点。

胆管狭窄成形、空肠Roux-en-Y吻合术对肝管上游狭窄的得到纠正和肝内病灶消除的患者最适用。胆管狭窄成形术、游离空肠段吻合术对纠正上游肝管狭窄和局部病灶去除但可能术后复发、发现结石残留的患者适用。

2.4 肝移植术：适用于伴随门静脉高压、胆汁性肝硬化的终末期肝胆管结石患者，有赖于借助手术彻底治愈病情，但手术难度大、风险高、成本高，需要有合适的供肝，其性质决定了此种术式不可能在临床上得到普遍应用。

3 其他病变处理与术后残留、复发防治

3.1 合并肝外胆管病变治疗进展：肝外胆管结石。手术过程中，充分联合超声技术、胆道镜技术，发现并清除肝外胆管结石，留置T管、方便术后取石。胆管下端探查过程中，首先清理易残留的胆管下部结石，规范操作以保护胆道组织不受伤害。

胆管下端Oddi括约肌松弛。有Oddi括约肌成形术史、伴随Oddi括约肌重度松弛、曾接受胆管十二指肠吻合术的患者，容易反复出现反流性胆管炎，建议横断胆总管、阻断胆管十二指肠吻合口之上部分，之后予以胆管空肠吻合术处理。

胆管下端Oddi括约肌缩窄。对于此类患者，使用胆道镜排查胆管下端结石梗阻，确认发生狭窄的可行胆管空肠Roux-en-Y吻合术[12]。

3.2 术后残留及复发病变防治进展：发现残留和复发后，视病情予以经皮下盲袢胆道镜取石、经皮经肝胆道取石、经皮经肝胆管现在部扩张术治疗。联合液电碎石术、机械碎石、激光碎石等方式治疗大于窦道孔径的胆管结石。

4 小 结

总之，肝部分切除术等外科疗法治疗肝胆管结石综合疗效显著、安全可靠，除根据病情实际规范手术治疗，还应提高术中结石取出率、妥善处理肝胆管狭窄，术后定期复查、强化辅助治疗和护理，及时发现结石残留和病情复发并积极防治，降低结石残留和复发率，改善手术效果、减轻患者痛苦，提升肝胆结石综合临床效益。

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1671-8194（2014）28-0080-02