重度脑室出血的手术改良

潘 凡

（厦门市翔安区同民医院神经外科，福建 厦门 361000）

重度脑室出血的手术改良

潘 凡

（厦门市翔安区同民医院神经外科，福建 厦门 361000）

目的探讨对重度脑室出血的手术方法改良并评价其临床疗效。方法对30例重度脑室出血患者采用Ommaya囊联合侧脑室外引流。结果存活26例，死亡4例，有效随访21例1年，其中恢复劳动能力16例，丧失劳动能力3例，意识障碍2例。结论Ommaya囊联合侧脑室外引流治疗重度脑室出血操作简单、并发症少，是治疗重度脑室出血的有效方法。

ommaya囊；脑室出血；脑室外引流

脑室内出血是指非外伤因素导致颅内血管破裂、血液进入脑室系统引起的综合征，常见病因有高血压动脉硬化、颅内动脉瘤、脑动脉畸形、Moyamoya病等[1]，脑室大量出血及出血后造成急性脑积水是导致患者死亡与预后不良的主要原因。研究[2]表明：脑室出血是影响脑出血不良预后的主要原因。近年来，我们将收治的30例重度脑室出血患者，引入Ommaya囊的应用，在传统引流治疗基础上行手术改良，取得不错的效果及感受，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我科自2011年10月至2014年6月收住30例重度脑室出血患者，其中男25例，女5例，年龄19～70岁，平均年龄47岁，Glasgow计分3～5分7例，6～8分18例，＞8分5例。原发性脑室内出血3例，继发性脑室出血27例（其中丘脑10例，基底节11例，其他部位6例，脑实质内血肿量均＜30 mL）；双侧瞳孔散大3例，单侧瞳孔散大5例，出血至手术时间80 min～36 h，平均3.8 h。头颅CT检查均可见多个脑室积血铸型，证实存在脑积水6例。

1.2 方法：所有患者在气管插管全麻下，选择侧脑室额角穿刺，出血多的一侧行常规硅胶管外引流，而在出血少的一侧采用Ommaya囊（美敦力，囊径16 mm，管径1.2 mm）引流装置。以穿刺点为中心作长约3 cm直切口，骨膜外剥离并彻底止血，纵行切开骨膜并作少许剥离。分别置入脑室端引流管，在常规一侧引流管用无菌温生理盐水作等量置换，并测试侧脑室室间孔是否通畅，另一侧固定并连接Ommaya囊，将Ommaya囊植入切口附近帽状腱膜下，分层缝合头皮。若术中测试室间孔通畅，可暂时不接经Ommaya囊外引流管，待拔除常规一侧管后，再穿刺引流；若不通畅，术后即取7号针头弯曲后经头皮垂直刺Ommaya囊，确认通畅后连接1次性输血器，并妥善固定。术后1～3 d经常规引流管注入含尿激酶2万U的生理盐水2～3 mL，每日2次，夹管1 h后开放，以加快血肿的溶解及引流。术后5～7 d，在保证Ommaya囊引流通畅前提下，夹闭常规侧脑室外引流管24 h，患者病情无恶化，则拔除常规一侧脑室外引流管。继续经Ommaya囊引流，每天引流脑脊液控制在200～300 mL，每2 d更换穿刺针及引流装置，定期送检CSF常规、生化及培养，待引流液基本变清，连续3次CSF白细胞＜8×106/L、蛋白＜0.5 g/L，试夹管24 h病情稳定，CT复查无脑积水，则停止引流。

2 结 果

①脑室引流管引流时间：6例术后第5天拔除，10例术后第6天拔除，14例术后第7天拔除。②Ommaya囊引流时间：本组脑室外引流10～30 d，平均15.8 d。③临床疗效：脑积水2例，颅内感染0例。有效随访21例，随访时间1年，以日常生活能力分级法（ADL）分级1级（日常生活能力）8例；2级（部分恢复日常生活能力）8例；3级（生活需要帮助，可扶行）3例；4级（有意识障碍卧床不起）2例；死亡4例，其中死于再出血2例，心肺功能衰竭1例，自动出院1例第3日死亡。

3 讨 论

脑室出血除脑外伤所致外，非外伤的因素有高血压、动脉瘤、脑血管畸形、烟雾病等，以高血压引起的脑室出血最为常见，达60%～80%，但脑室出血的病死率高，达50%～80%[3]。高血压脑室出血分原发性和继发性，继发性脑室内出血占绝大多数（82%～96%），指蛛网膜或脑室外下腔出血，流入脑室内，以高血压病多见，病情常发展快、恶化快。脑室积血量到一定程度，会产生占位效应，以及脑室内血凝块阻塞脑脊液循环通路，导致脑室急剧膨胀，颅内压持续升高；由于出血位置深，加上脑室积血分解释放的凝血酶及代谢产物对脑深部组织损害，压迫和剌激丘脑下部及脑干，引起中枢性高热、呼吸循环功能障碍，是急性期患者死亡的主要原因[4]。因此，对脑室内出血的患者，及时彻底的脑室引流可迅速清除脑室积血，降低颅内压力，减少血液对蛛网膜的化学刺激，降低脑室出血患者的病死率，改善患者的预后[5]。目前，脑室出血量大的患者，治疗多采用侧脑室外引流加溶凝治疗，或配合腰大池持续外引流，但是常规侧脑室外引流保留引流管的时间有限，一般放置7～10 d，但是往往CT所见脑室内血肿淡化及肉眼所见脑脊液廓清，而实际上此时脑脊液仍有少许血性，尤其此时脑脊液蛋白含量偏高，从而增加三四脑室粘连梗阻的可能性，同时血性脑脊液进入蛛网膜下腔易导致蛛网膜粘连、蛛网膜颗粒堵塞引起交通性脑积水。如果常规采用脑室外持续引流治疗，引流7～10 d因脑室外引流引起的颅内感染达90%[6]，如果行V-P分流术，脑脊液蛋白含量高及残留的血凝块易堵管。所以，临床医师不得不面对脑积水和颅内感染的并发症，而采用Ommaya囊联合普通侧脑室外引流治疗脑室出血，穿刺Ommaya囊来间接引流脑脊液，况且埋植在头皮帽状腱膜下，感染机会少，可重复多次穿刺而不渗漏。Ommaya囊可以在人体内长期埋置而不发生并发症，并可承受12号针头多达500次的穿刺而不影响其功能，在神经外科获得较广泛应用，是治疗脑囊性病变（如囊性肿瘤化疗、蛛网膜囊肿、脑积水等）的重要方法[7]。该术式优点具有提早拔除脑室外引流管、延长脑室外引流时间、减少颅内感染机会、彻底引流脑室内积血、减少腰穿次数、减少脑积水的发生，且操作简单，同时可以重复送检脑脊液标本，必要时脑室内给药。通过近几年的实践，我们的感受是：①埋置Ommaya囊不能一成不变的距离切口2～3 cm，若局部血运不好或瘢痕明显，可采用皮下隧道选择稍远些皮下埋置；②普通硅胶脑室引流管较Ommaya囊引流管粗，故往普通引流管内注入尿激酶，可以使血肿尽快溶解、排出；③术后视术中测试侧脑室室间孔是否通畅决定是否早期穿刺Ommaya囊引流，若不通畅，则术后即穿刺形成双侧引流，否则，拔管后再穿刺引流，并且通过囊引流期间不推荐腰大池引流，以减少颅内感染发生；④Ommaya囊留置期间每隔2 d选择不同穿刺点及重新更换引流装置，必须严格无菌操作，针周覆以浸润碘伏的纱布，透明输液贴固定，保持引流系统的无菌密闭；⑤注意观察局部皮肤，观察记录引流液量及性状，每3～7 d行引流液常规、生化检查及细菌培养及药敏试验；⑥确实脑室内积血引流透彻、脑脊液循环通路畅通后，仍建议不拔除Ommaya囊，随访3～6个月，动态复查头颅CT，以防出现迟发型脑积水，需要时行V-P分流术，可直接经Ommaya囊脑室端引流管连接分流阀及腹腔导管，减少了手术创伤。总之，Ommaya囊联合侧脑室外引流治疗脑室出血是一种相对安全、简单、费用不高及有效的方法，显著提高脑室出血患者的预后，值得在基层医院神经外科应用。

[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005: 872-873.

[2] Norden AG,Scheinman SJ,Deschodt- Lanckman MM,et al.Tubular proteinuria defined by a study of Dent’s (CLCN5mutation) and other tubular diseases [J].Kidney Int,2000,57(1):240-249.

[3] 许宏伟.重型脑室出血的临床及预后研究[J].脑与神经疾病杂志,1999,7(4):226-227.

[4] 张合亮,马廉亭,刘美利.Ommaya 囊联合侧脑室外引流治疗高血压脑室出血[J].中华神经外科杂志,2008,13(9):536-537.

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[6] 张超,张怡玲.侧脑室引流术后并发症的处理和预防[J].中国临床神经外科杂志,2005,10(6):466-467.

[7] Todo T,Usui M,Takadura K.Treatment of severe intraventricularh emorrhage by intraventricular infusion of urokinase[J].J Neuros urg,1991,74(1):81-86.

R743.33

B

1671-8194（2014）28-0214-02