P-W鞘联合EMS治疗膀胱结石的临床疗效观察

胡 鹏 李 钢 刘中文 陈智勇 张 扬 陈 强 丁 伟

（四川省绵竹市人民医院泌尿外科，四川 绵阳 621000）

P-W鞘联合EMS治疗膀胱结石的临床疗效观察

胡 鹏 李 钢 刘中文 陈智勇 张 扬 陈 强 丁 伟

（四川省绵竹市人民医院泌尿外科，四川 绵阳 621000）

目的探讨采用P-W鞘（肾筋膜扩张鞘）联合EMS（超声吸附碎石清石系统）治疗膀胱结石的临床疗效。方法选取我院2010年9月至2013年6月收治的膀胱结石患者共36例，在斑马导丝引导下置入P-W鞘建立操作通道后用EMS碎石清石系统粉碎结石。结果36例手术均一次成功，无中转开放手术，手术时间：20～110 min，平均47 min。术中失血：2～30 mL，平均9 mL。术中无尿道假道形成，无膀胱穿孔及大出血。随访9～12个月，4例出现尿道狭窄经定期行尿道狭窄扩张后治愈，无结石复发。结论以P-W鞘建立操作通道治疗膀胱结石，具有创伤小、术后恢复快，患者易于接受，残石率低等优点，且对设备的要求低，方法安全可靠，可作为膀胱结石的一线治疗方案在基层医院推广应用。

膀胱结石；P-W鞘；EMS

膀胱结石是下尿路结石中常见的一种。膀胱结石的病因较多，包括营养不良、下尿路梗阻、膀胱异物、感染、代谢性疾病、妇科术后合并膀胱结石、寄生虫和其他病因[1]。在我国膀胱结石的发病率有明显地域性、个体性差异，治疗方法也层出不穷。经尿道膀胱结石的腔内治疗方法是目前治疗膀胱结石的主要方法[2]。作者选取2010年9月至2013年6月收治的膀胱结石患者中选用P-W鞘建立操作通道后以EMS碎石清石的患者36例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：患者36例，男性34例，女性2例，年龄41～77岁，平均66岁，结石大小1.2～3.0 cm。主诉因急性尿潴留入院16例，因B超发现膀胱结石入院14例，因血尿入院4例，临床表现主要为：尿痛、排尿中断和血尿等。术前常规完善B超，KUB等辅助检查确诊，老年男性患者行残余尿测定，直肠指检，前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）。其中合并下尿路感染16例，术前均根据尿培养和药敏实验结果，选用敏感抗菌药物抗感染治疗，复查尿常规及尿培养提示下尿路感染已控制后手术；合并有前列腺增生症26例，同期行经尿道前列腺电切或等离子电切术；术中意外发现膀胱肿瘤1例，术后病捡证实为膀胱尿路上皮乳头状癌，二期行TUR-BT，术后膀胱灌注化疗。1例女性患者因妇科手术后缝线残留至膀胱结石，1例神经源性膀胱并发膀胱结石，4例患者拔管后出现尿道狭窄，经定期尿道狭窄扩张后治愈，尿流率≥15 mL/s。

1.2 治疗方法

①器械设备：第四代瑞士EMS碎石清石系统；维信精锐NIDOC尿动力分析仪；日本OLYMPUS腔镜成像系统；WOLF 20F经皮肾镜；国产PEEL-away可撕裂鞘，超滑斑马导丝等。②手术方法：30例患者使用腰硬联合麻醉，2例患者因脊柱畸形使用全身静脉麻醉，4例患者选用局部尿道麻醉。患者取截石位，麻醉满意后常规消毒、铺巾。连接仪器设备及灌注装置，直视下用肾镜进入尿道，观察尿道及膀胱情况，了解有无尿道结石，膀胱憩室及新生物，确认结石。肾镜工作通道内留置斑马导丝，旋转退镜后再在斑马导丝引导下置入P-W鞘，拔出鞘芯，完成操作通道的建议。再次放入肾镜，并在肾镜工作通道内放入EMS碎石设备完成碎石。对于较大的结石，粉碎结石至直径约操作通道大小后可用取石钳取出结石，缩短操作时间。确认膀胱内无明显残石后可拔出P-W鞘，留置尿管。如果术中遇有尿道狭窄，可在斑马导丝引导下逐级以肾筋膜扩张器行尿道狭窄扩张，一般扩张至22F～24F，术毕留置尿管时也可在尿管头戳孔后套入斑马导丝，在斑马导丝引导下安置尿管。术后根据具体情况选用抗菌药物，如术中无明显出血，可不使用止血药物。

2 结 果

36例手术均一次成功，无中转开放手术，手术时间：20～110 min，平均47 min。术中失血：2～20 mL，平均9 mL。术后住院时间3～7 d，平均4 d。术中无尿道假道形成，无膀胱穿孔及大出血。术后保留导尿时间一般2～3 d，本组患者均一次性拔管成功，术后常规行B超复查无残石，无败血症发生，拔管后无尿失禁。随访9～12个月，无性功能障碍，4例出现尿道狭窄经定期行尿道狭窄扩张后治愈，行尿动力学检查尿流率≥15mL/s，无结石复发。

3 讨 论

膀胱结石约占泌尿系统结石的5%左右，多合并有膀胱出口梗阻，神经源性膀胱等。近年来，随着人民生活水平的逐步提高，社会活动的增加，因代谢性疾病、医源性损伤，外伤并发症引起的膀胱结石有逐年增多的趋势[3]。既往使用的开放手术取石因手术创伤大，术后恢复慢等原因临床已基本淘汰，在腔内泌尿外科迅猛发展的今天，更微创的碎石取石方式已逐步成为一线的治疗方式。目前国内主流的碎石设备有EMS、钬激光、气压弹道等。

以P-W鞘建立操作通道，因鞘身为塑料材质，质地较软，对尿道及膀胱组织的损伤小，术中出血少，术后并发尿道狭窄较少。P-W本身的大小可根据术中尿道情况进行调整，选用不同型号的鞘身能在最大程度上减少医源性尿道损伤的发病率，如术中需行尿道狭窄扩张，也可在斑马导丝引导下逐级扩张，避免尿道假道的形成，较金属材质的尿道探子更安全。在碎石过程中，可以EMS探针或P-W鞘的前端将结石固定在膀胱底部，增加了碎石的效率；也可采用头低脚高位，避免因为结石藏匿于突入膀胱的前列腺组织下增加残石率。有P-W鞘的存在，不需将结石完全粉碎，只需将结石切割成鞘身直径大小后以取石钳取出结石，既保护了尿道黏膜，也可缩短手术时间。碎石过程中以低压灌注保持膀胱轻度充盈，同时保证流出道的通道，可以减少膀胱穿孔机会。国内部分学者用金属鞘建立操作通道，笔者认为金属构件对内镜及碎石设备损伤较大，与软质操作通道相比无优势。

此手术中应该注意的几点如下：①术中大量灌注液体会使患者的体温降低，导致凝血障碍，增加术后出血的风险，可改用加温灌注液[4]。②如需同期进行前列腺电切，应先行膀胱结石碎石，避免电切术后视野不清，残石率上升。③如合并膀胱憩室，应仔细观察注意憩室内有无结石残留。④结束手术前应充盈膀胱仔细观察有无残石，退鞘至精阜后再次观察有无结石残留于前列腺窝内，确保结石取净。⑤对于巨大的结石或结石硬度较大，腔内碎石困难的病例，不可盲目追求微创，增加手术时间，术前应向患者及家属讲明病情，必要时行开放手术。

总之，P-W鞘联合EMS治疗膀胱结石具有手术创伤小，术后恢复快，结石清除率高，患者易于接受等优点，且对设备的要求低，方法安全可靠，可作为膀胱结石的一线治疗方案在基层医院推广应用。

[1] 那彦群,郭振华.实用泌尿外科学[M].北京:人民卫生出版社,2009:323-328.

[2] 那彦群,叶章群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册[M].北京:人民卫生出版社,2012:254-264.

[3] 王庆军.肾筋膜扩张器联合钬激光同期治疗尿道狭窄合并膀胱结石[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2013,7(1):61-62.

[4] 李少鹏.改良进水方式经电切镜鞘气压胆道碎石治疗31例膀胱结石[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2013,7(1):47-49.

R694.4

B

1671-8194（2014）28-0239-02