糖化血红蛋白水平对非糖尿病患者颅内外动脉狭窄支架植入术后再狭窄的影响

彭日红 佘军红 翁保慧 阳 洪 贺雄军 黎凯锋 卢先富 寻卫权

(广西医科大学第四附属医院 柳州市工人医院神经内科，广西 柳州 545005)

糖化血红蛋白(HbA1c)升高是冠状动脉支架植入后再狭窄的重要因素之一，对评估再狭窄风险有积极意义〔1〕。本研究探讨术前HbA1c水平对支架植入术后再狭窄的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2007年1月至2011年1月收治的颅内外动脉狭窄患者57例，其中男31例，女26例；年龄41～78岁，平均56.4岁。均符合以下条件：①术前非糖尿病；②经数字减影脑血管造影(DSA)证实有颅内外动脉狭窄，并符合手术指征，无手术绝对禁忌证；③知情下接受颅内外支架植入术。颈内动脉(C1～C7段)狭窄23例，狭窄率50%～95%；椎动脉(V1～V5段)狭窄18例，狭窄率50%～95%；基底动脉狭窄8例，狭窄率50%～95%；大脑中动脉M1段狭窄8例，狭窄率60%～90%。临床表现为基底节区脑梗死18例，椎基底动脉系统梗死16例，分水岭性脑梗死6例，颈内动脉系统短暂性脑缺血发作(TIA)9例，椎基底动脉系统TIA 8例。伴有高脂血症43例，高血压39例，冠心病24例，心律失常19例；有TIA病史12例，脑卒中病史19例。患者均无糖尿病及严重肾功能不全。

1.2分组方法 均于支架植入术当日清晨空腹抽取肘正中静脉血2 ml，采用美国全自动生化分析仪，免疫比浊法测定HbA1c值，正常参考值6.0%～6.5%。根据HbAlc是否超过6.5%，分为高HbA1c组和正常HbA1c组。其中高HbA1c组21例，其中男12例，女9例；年龄42～76岁，平均53.8岁。正常HbA1c组36例，其中男19例，女17例；年龄41～78岁，平均57.2岁。两组性别、年龄、吸烟、酗酒、高脂血症、高血压、冠心病、心律失常、临床表现等无统计学差异(P>0.05)。

1.3手术过程

1.3.1术前准备 术前7 d开始口服硫酸氢氯吡格雷片(商品名：波立维；由赛诺菲安万特(杭州)制药有限公司提供；生产批号：国药准字J20080090)75 mg/d、阿司匹林肠溶片(商品名：拜阿司匹灵；由Bayer HealthCare AG提供；生产批号：注册证号H20050059)100 mg/d、阿托伐他汀钙片(商品名：立普妥；由辉瑞制药有限公司提供；生产批号：国药准字J20070060)20 mg/d；术前2 h起，尼莫地平注射液50 ml，5 ml/h微量泵入。

1.3.2手术方法 采用局部麻醉及神经镇痛，经右股动脉穿刺。行颈内动脉支架植入术时，置入8F动脉鞘，将8F导引导管放在患侧颈总动脉远端，首先置入并释放保护伞，沿着保护伞微导丝将支架置入狭窄段，释放支架，如果扩张不满意，继续行支架内后扩张，最后撤出保护装置并复查造影。行大脑中动脉、椎动脉及基底动脉支架植入术时，置入6F动脉鞘，然后置入微导丝，分别放置在患侧大脑中动脉M3段、椎动脉V2段、大脑后动脉远端，然后沿着微导丝将支架植入狭窄段，对位准确后释放支架，如果扩张不满意，可以行支架内后扩张，最后撤出球囊并造影观察血管复通情况。术中全身肝素抗凝，血压控制在110～120/70～80 mmHg水平。

1.3.3术后处理 术后3 d内继续全身肝素抗凝，且血压控制在110～120/70～80 mmHg水平；术后3个月内口服波立维(75 mg/d)、拜阿司匹灵(100 mg/d)和立普妥(20 mg/d)，此后均停止服用波立维，单纯服用拜阿司匹灵(100 mg/d)和立普妥(20 mg/d)。随访1年。

1.4统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行t检验和χ2检验。

2 结 果

2.1血管再狭窄情况 术后复查DSA的时间为6～12个月，平均7.8个月。12例(21.05%)出现再狭窄，其中9例再狭窄程度<50%(大脑中动脉1例，椎动脉3例，颈内动脉5例)；3例再狭窄程度≥50%(1例为颈内动脉起始段，1例为颈内动脉颅内段，1例为椎动脉)。45例未发现血管明显再狭窄。

2.2两组患者支架植入术后再狭窄率比较 高HbA1c组再狭窄率〔8例(38.10%)〕明显高于正常HbA1c组〔4例(11.11%)〕(χ2=4.30,P<0.05)；其中高HbA1c组有2例再狭窄程度≥50%，正常HbA1c组有1例再狭窄程度≥50%。

3 讨 论

血糖及作为血糖平均水平的HbA1c会增加糖尿病的心血管风险已经为许多研究证实，美国大学组糖尿病计划(UGDP)、英国前瞻性糖尿病研究计划(UKPDS)、糖尿病控制与并发症试验(DCCT)等大量临床研究已明确显示其正相关性。HbA1c可使红细胞黏度升高、流动性变小、变形能力明显降低；HbA1c还可造成氧合血红蛋白的离解速度减慢，红细胞对氧亲和力增加，红细胞2，3 二磷酸甘油酸(2，3-DPG)量显著下降，成为组织缺氧的重要因素〔2〕，而在组织缺氧情况下，是否产生某些炎性介质参与支架植入部位内皮细胞增殖或迁移，目前仍需进一步研究证实。当HbA1c升高时，发生动脉粥样硬化等并发症的危险性非常大，同时，HbA1c的持续升高，表现为患者长期处于高血黏状态，蛋白质糖基化及氧化过程加剧，糖基化终末产物促进动脉粥样硬化的发展，高血黏损伤内皮，增加内皮素的释放，减少NO前列环素的释放，使血管舒缩能力受损。HbA1c是红细胞中血红蛋白与葡萄糖不可逆地进行非酶促蛋白糖化反应的产物。其水平反映在检测前120 d内的平均血糖水平，而与抽血时间、患者是否空腹、是否使用胰岛素等因素无关，而且不受血糖浓度暂时波动的影响，更能反映阶段性血糖水平。HbA1c升高间接说明测定前血液中8～12 w的血糖平均浓度升高。而葡萄糖的直接毒性作用使内皮细胞复制减少，修复能力下降，最终导致内皮细胞损伤，促进了动脉粥样硬化的形成〔3〕。胰岛素抵抗和(或)高胰岛素血症、高血糖、高血压、脂代谢紊乱及肥胖等代谢异常均与动脉粥样硬化形成的病理生理过程密切相关。目前认为糖代谢异常诱导的血管内膜炎症反应在启动动脉粥样硬化形成，心脑血管等疾病发生与发展过程中起重要作用〔4〕。有研究〔5〕显示，在非糖尿病患者群中，HbA1c与冠脉疾病或颈动脉内膜增厚的发生率相关，HbA1c可以预测非糖尿病患者群的心血管疾病。值得注意的是，这集中在人群分布中的高限区，可能包括了未确诊的糖尿病患者。而HbA1c除了受血糖水平影响外，尚受到个体糖基化率的差异、肾糖阈、HbA1c动力学的影响，导致HbA1c与糖尿病不完全平行〔5〕。

综上，在非糖尿病并成功进行颈内外动脉狭窄支架植入术患者中，HbA1c升高是颅内外动脉狭窄支架植入术后再狭窄的危险因素之一，测定HbA1c对评估颅内外动脉狭窄支架植入术后再狭窄的风险有益，降低HbA1c水平对降低支架术后支架内再狭窄可能有帮助。

4 参考文献

1施 勇.冠状动脉支架置入后：糖化血红蛋白与再狭窄的关系〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2010；14(29)：5407-10.

2范 泉，郭文怡，贾国良.冠心病患者糖化血红蛋白水平与冠状动脉病变的相关性〔J〕.第四军医大学学报，2006；27(8):211-2.

3田 磊，米树华，苏 工，等.非糖尿病人群糖化血红蛋白水平与冠心病发病的关系〔J〕.中国糖尿病杂志，2007；15(10):224-5.

4李娟娟，董砚虎.糖尿病脑血管病变治疗研究进展〔J〕.药品评价，2009；6(10):414-5.

5刘运双，曾 平，彭国瑞，等.糖化血红蛋白HbA1c研究进展〔J〕.国际检验医学杂志，2007；28(2):159-61.