契约学习对脑卒中患者自我效能和康复的影响

黄斌英，李亚洁，朱晓菁 ，蒋文中，黄添容，魏 琳 ，韩卫丽，胡志兵

（1.广州市第十二人民医院，广东 广州 510620；2.南方医科大学南方医院，广东 广州 510515；3.南方医科大学第三附属医院，广东 广州 510630；4.广东省中医院，广东 广州 510120）

脑卒中为临床常见病，发病率、致残率、复发率高，中国现有脑卒中患者750万人，每年新发250万人，每年因脑卒中死亡约150万人[1]。脑卒中患者的致残率为86.5%，43.2%患者生活不能自理，给家庭和社会带来沉重的经济和精神负担[2-3]。至2020年，每10万例脑卒中将导致约250例患者终生残疾和残障[4]。国外研究[5-6]显示，早期的院内康复对于脑卒中患者功能恢复极其重要，可以提高患者的运动功能，同时降低长期治疗费用。因此，如何促进患者的早期主动运动，以及各项功能的尽快恢复，提高其生存质量，是医护人员迫切需要解决的问题。美国著名的成人教育学家Knowles[7]认为，契约学习是最适合于调动学习者兴趣，增加自我学习能力的工具之一。他将“契约学习”概念界定为：通过学习者与教育者共同协商后签定学习协议书,是针对学习者的个体差异而帮助学习者组织和实施其学习活动的技术手段。契约学习是以学习契约为载体的一种教育组织形式，同时又是一种具体的学习方法，契约学习主要面向在校学生[8]，而对临床患者采用该方案的研究少见报道。目前，我国尚未见契约学习运用于临床患者的研究，本研究采用随机对照临床试验方法，建立脑卒中患者契约学习方案，为提高患者的自我效能和康复效果提供新思路和新方法，现报道如下。

1 一般资料

选取2012年1月—2013年12月广州市2所三级综合性医院神经内科首次发病住院的120例脑卒中患者。纳入标准：（1）符合1995年全国脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[9]，并经头颅CT或MRI证实；（2）意识清楚并愿意配合评估和随访的患者。排除标准：（1）蛛网膜下腔出血；（2）严重的认知障碍、精神障碍、意识障碍，感觉性失语；（3）严重的心、肺、肝、肾疾病或恶性肿瘤患者。运用随机数字表法随机分为观察组和对照组，两组各60例，均签署知情同意书。观察组：年龄（60.40±7.66）岁；男 35 例，女25例；教育程度＞12年34例，≤12年26例；离职35例,在职25例；脑梗死患者46例，脑出血患者14例；住院时间（24.27±3.79）d。 对照组：年龄（58.82±6.31）岁；男33例，女27例；教育程度＞12年27例，≤12年33例；离职38例，在职22例；脑梗死患者43例，脑出血患者17例；住院时间（23.57±3.80）d。 两组患者年龄（t=1.24，P=0.22）、性别（χ2=0.14，P=0.71）、教育程度（χ2=1.28，P=0.20）、职业情况（χ2=0.32，P=0.53）、疾病类型（χ2=0.39，P=0.58）、住院时间（t=1.01，P=0.32）等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 研究方法

2.1 成立契约学习训练小组 由神经内科医师和专业康复师各1名，专科护士和护师各2名组成。两组患者均在康复师指导下进行康复训练，观察组患者根据契约学习的内容，护士对患者进行针对性康复训练。

2.2 干预方法 两组患者均进行神经内科常规护理，从入院生命体征稳定后开始接受常规的康复指导和训练，包括：体位训练和转移、Bobath手法[10]、关节训练、日常生活活动能力训练（转移训练、穿脱衣服、梳洗修饰、进餐、如厕、上下楼梯训练）等。两组患者出院后1个月、出院后6个月接受随访2次，随访的目的是评价患者的日常生活活动能力、肢体运动能力、自我效能及评估患者的康复效果。对照组电话随访时进行常规健康教育：疾病知识、安全用药、康复锻炼方法、饮食营养知识、心理健康指导、康复器械指导、常用家庭护理知识技巧、监测血压、监测血糖等[11]。

观察组在对照组基础上实施契约学习。契约学习自入院时开始实施，出院后指导患者建立契约学习本，专科护士出院后1个月、出院后6个月随访2次，内容包括：（1）了解患者出院后契约学习目标的执行情况，进行详细的指导，并交待患者做好记录；（2）鼓励患者坚持完成契约学习内容，争取达到预定的目标，了解患者实际情况并给予相应的康复指导。（3）复诊时检查患者契约学习执行情况。具体实施过程如下。

2.2.1 评估患者知识需求，确定学习目标 专科护士评估患者的知识需求，拟定学习契约初稿，与患者一起制订每周培训计划，让患者明确知道本周必须掌握的康复内容，制定个性化康复训练项目[12]。发病早期注重床上训练和被动运动；软瘫期进行床上翻身训练、坐起训练、手功能训练、下肢屈曲练习等；痉挛期进行步行训练、上下楼梯训练等；恢复期进行康复训练，指导患者进行改善手功能和改善步态的训练。

2.2.2 确定培训资料和方式并执行契约，确定完成日期 康复师和专科护士负责指导患者康复训练，时间为1个月。入院时专科护士即发纸条通知患者及家属，每周三15:00—17:00在本科室康复室进行培训，先理论学习，再进行康复技能训练。理论内容由专科护士以PPT授课形式进行讲解，包括：脑卒中发病原因和复发危险因素；脑卒中对健康的危害性；脑卒中发作的早期症状和发作后的紧急处理；脑卒中的情绪控制；脑卒中的饮食搭配；脑卒中的随访项目等。康复师根据患者的具体情况安排相应练习，如步行训练、关节训练方法、日常生活能力训练、吞咽训练、膀胱功能训练等，护士先示范后再让患者独立康复训练。

2.2.3 检查契约学习的情况 每例患者都有一本记录契约学习本，具体内容为每周需要掌握的康复内容、训练的次数、自我评价、理论考核成绩、康复技能考核成绩及专科护士的评语，每周记录，患者和护士共同签名，月底完成各项成绩测评，同时根据患者的实际情况设定阶段目标，运动次数每周增加，达到目标值为止。

2.2.4 评价培训结果 每周三培训时由专科护士对患者上周三学习的内容进行康复知识和技能进行考核并打分，同时对患者的学习情况进行总结，提出今后努力的方向。

2.2.5 对患者进行支持和鼓励 专科护士督促患者执行契约学习本，并确定患者需达到的目标，对已经达到目标的给予表扬，未达到目标的给予鼓励和支持；心理辅导，通过一对一的交流，教会患者学会转移不良情绪的方法，如看书、看报纸、散步、听音乐等；家庭支持，鼓励家属和朋友积极参与，经常探视患者，给予患者支持和鼓励。

2.3 测评工具

2.3.1 自我效能评价 采用自我效能量表中文版，最早由张建新和Schwarzer编制，有良好的信度和效度，内部一致性信度为0.87，该表共10个项目，各项目评为1～4分，总分10～40分。内容包括个体解决问题、达成目标、应对事情的自信心。分数增加提示自我效能增强，分数减少提示自我效能降低[13]，于入院时、出院时、出院后6个月进行量表的评价。常规脑卒中患者自我效能提高较慢，本研究未评价出院后1个月患者自我效能。

2.3.2 日常生活活动能力评价 Barthel指数(Barthel Index，BI)是评价日常生活活动能力的一种公认有效方法[14]，分3个等级：61～100分为轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；41～60分为中度功能障碍，需要大量帮助才能满足日常生活活动；0～40分为重度功能障碍，不能完成大部分日常生活活动或依赖他人。于入院时、出院时、出院后1个月、出院后6个月进行量表的评价。

2.3.3 肢体运动能力评价 肢体运动能力评定量表，Fugl-Meyer评定法（Fugl-Meyer Assessment,FMA）即运动功能量表评定肢体运动能力[15]，总分100分，<50分为Ⅰ级，即严重运动障碍；50～84分为Ⅱ级，即明显运动障碍；85～90分为Ⅲ级，即中度运动障碍；91～99分为Ⅳ级，即轻度运动障碍，于入院时、出院时、出院后1个月、出院后6个月进行量表的评价。

2.4 统计学方法 应用 SPSS 18.0进行数据的录入、统计与分析。计量资料采用±S表示，计数资料采用χ2检验，多组均数行重复测量方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 失访率 出院后6个月，观察组有58例完成研究，其中有2例在研究期间因去外地子女家退出研究，失访率为3%。对照组有57例完成研究，其中有3例失去联系退出研究，失访率为5%。两组患者失访率差异无统计学意义（χ2=0.21，P=0.65）。

3.2 两组患者自我效能得分比较 经重复测量方差分析，结果显示自我效能得分两组间差异有统计学意义（F=107.15，P=0.00），观察组比对照组自我效能得分高。不同时间点自我效能得分差异有统计学意义（F=55.89，P=0.00）。组间与时间之间有交互作用（F=30.64，P=0.00），随着契约学习干预时间的延长，自我效能得分变化趋势不同。进一步分析单独效应，在固定时间点条件下，结果显示入院时两组患者比较差异无统计学意义，出院时和出院后6个月两组间差异有统计学意义（P均<0.05），观察组自我效能得分均高于对照组；在固定分组因素条件下，观察组不同时间点自我效能得分差异有统计学意义（P<0.01），观察组自我效能得分随着时间的增加逐渐增高，对照组各时间点差异无统计学意义（F=1.78，P=0.17）。 见表 1。

表1 两组脑卒中患者不同时点自我效能得分比较（±S，分）

表1 两组脑卒中患者不同时点自我效能得分比较（±S，分）

时间入院时 出院时 出院后6个月观察组 58 24.31±5.49 32.17±4.96 34.80±5.11 30.29±6.86 62.34 0.00对照组 57 23.60±3.72 24.53±4.75 25.65±4.50 24.38±4.19 1.78 0.17合计 23.96±4.68 28.35±6.17 29.85±6.74 27.32±6.39 55.89 0.00 F 0.84 8.61 10.41 107.15 30.64 0.00 P 0.40 0.00 0.00 0.00组别 合计 F P n

3.3 两组患者日常生活活动能力得分的比较 经重复测量方差分析，结果显示日常生活活动能力得分组间差异有统计学意义（F=37.31，P=0.00），观察组比对照组日常生活活动能力得分高。不同时间点间差异有统计学意义（F=1 379.03，P=0.00），组间与时间之间有交互作用（F=19.81，P=0.00），随着契约学习干预时间的延长，日常生活活动能力得分变化趋势不同。进一步分析单独效应，在固定时间点条件下，结果显示入院时、出院时两组患者日常生活活动能力得分差异无统计学意义，出院后1个月、出院后6个月两组间日常生活活动能力得分差异有统计学意义（P均<0.01），观察组日常生活活动能力得分均高于对照组。在固定分组因素条件下，各组内不同时点日常生活活动能力得分差异有统计学意义（P均<0.01），随着干预时间延长，两组患者日常生活活动能力得分均逐渐增高。见表2。

表2 两组脑卒中患者不同时点日常生活活动能力得分比较（±S，分）

表2 两组脑卒中患者不同时点日常生活活动能力得分比较（±S，分）

时间入院时 出院时 出院后1个月 出院后6个月观察组 58 34.52±5.80 64.85±8.60 83.82±5.59 91.00±5.28 68.07±22.61 1 127.64 0.00对照组 57 35.02±7.35 64.45±9.45 76.65±5.65 80.95±9.91 63.98±19.46 455.40 0.00合计 34.77±6.59 64.65±6.32 80.23±6.66 85.93±9.40 66.02±21.17 1 379.03 0.00 F 0.41 0.24 6.98 6.68 37.31 19.81 0.00 P 0.68 0.81 0.00 0.00 0.00组别 合计 F P n

3.4 两组患者肢体运动能力得分的比较 经重复测量方差分析，结果显示肢体运动能力得分组间差异有统计学意义（F=32.16，P=0.00），观察组比对照组肢体运动能力得分高。不同时间点肢体运动能力得分差异有统计学意义（F=1 845.14，P=0.00），组间与时间之间有交互作用（F=21.89，P=0.00），随着契约学习干预时间的延长，患者肢体运动能力得分变化趋势不同。进一步分析单独效应，在固定时间点条件下，结果显示入院时两组患者肢体运动能力得分差异无统计学意义，出院时、出院后1个月、出院后6个月两组间肢体运动能力得分差异有统计学意义（P均<0.01），观察组患者运动能力得分均高于对照组；在固定分组因素条件下，随着干预时间延长，两组患者患者运动能力得分均逐渐增高。见表3。

表3 两组脑卒中患者不同时点运动能力得分的比较（±S，分）

表3 两组脑卒中患者不同时点运动能力得分的比较（±S，分）

时间入院时 出院时 出院后1个月 出院后6个月观察组 58 27.65±7.26 73.16±9.40 82.31±8.84 87.17±6.48 67.28±25.06 675.19 0.00对照组 57 28.87±6.90 64.65±9.29 72.97±9.59 76.84±7.84 60.47±20.89 395.56 0.00合计 28.26±7.08 68.91±10.24 77.68±10.31 82.05±8.84 63.89±23.30 1 845.14 0.00 F 0.94 4.98 5.44 7.71 32.16 21.89 0.00 P 0.35 0.00 0.00 0.00 0.00组别 合计 F P n

4 讨论

4.1 契约学习对脑卒中患者自我效能的影响 契约学习是一种差异化的学习,依据不同学习者的情况而制定契约[16]。契约学习，不仅可以促使个体提高动机水平，而且可以通过自己的努力改变现实[17-18]。相关的研究表明，在疾病的应激下，自我效能作为一种补偿机制，可以激发脑卒中患者的康复信心[17]。自我效能高的人对环境中威胁的控制力更有信心，能坦然面对出现的健康问题，做出更多的努力并持之以恒。因此在临床护理实践中，护士应重视患者的自我效能特点，例如患者通常倾向于选择简单的活动，而逃避一些认为不能胜任的活动。本研究专科护士在指导患者运动康复锻炼的时候，将各种康复动作分解为若干个简单的步骤，让患者制订目标逐步完成，在实现目标的同时增强了患者的自信心。本研究结果显示，入院时观察组和对照组患者自我效能得分分别为（24.31±5.49）分和（23.60±3.72）分，差异无统计学意义。出院时、出院后6个月观察组自我效能的得分高于对照组。提示契约学习能够提高患者的自我效能，促进脑卒中患者早期康复主动运动，改善预后。

4.2 契约学习对脑卒中患者日常生活活动能力的影响 脑卒中发生后，70%～80%的患者遗留有不同程度的残疾，严重影响着其日常生活活动能，导致自理能力下降[3]。本研究结果显示，契约学习对脑卒中患者日常生活活动能力的影响随着干预时间延长，自我效能得分逐渐增高。患者通过在院时专科护士和患者共同制定契约学习计划，提高自我导向学习的能力。本研究显示患者通过契约学习，可提高主动学习意识。脑卒中患肢的主动运动能产生更为丰富的远心及向心冲动，活跃局部新陈代谢[19]。康复护理可促进脑卒中恢复期患者神经功能缺损恢复，提高患者日常生活活动能力，改善患者生活质量。霍春暖等[20]的研究中，由护士对住院脑卒中患者进行早期锻炼的健康教育，与患者共同制订锻炼计划，并督促其实施，干预3个月后，主动参与计划患者日常生活活动能力更强。本研究通过入院时开始的契约型学习的干预，观察组患者学习能力显著提高，能够坚持康复训练，其日常生活活动能力亦有较大程度提高。两组患者入院时日常生活能力得分差异无统计学意义，出院时及出院后1个月、出院后6个月观察组日常生活能力分值高于对照组，差异有统计学意义（P=0.00）。可能的原因是出院后观察组患者坚持锻炼，以及专科护士的督促和随访，患者的日常生活活动能力改善显著。

4.3 契约学习对脑卒中患者肢体运动能力的影响契约学习能够显著改善患者肢体运动能力。Hurk[21]通过实验研究发现以自己的需要为问题学习的学生,其学习成就高于严格按书本大纲的问题来学习的学生。Liepert等[22]提出康复训练时间开始得越早，功能恢复的可能性越大，预后就越好。同时，早期康复锻炼可以协调肌肉、关节运动，向中枢提供大量本体感觉输入,发挥易化作用[23]，能明显的减少运动功能障碍的发生或减轻运动功能障碍的程度。因此，康复训练应尽早开始。目前，国内外康复医学专家普遍认为，只要急性脑卒中患者生命体征稳定，神经系统症状不再进展，48 h后即可开始康复训练。脑卒中患者急性期不仅要关注药物治疗，而且在早期应开始康复治疗。本研究两组患者入院时运动能力得分差异无统计学意义,出院时、出院后1个月、出院后6个月观察组运动能力量表的得分高于对照组，说明契约学习能够提高患者肢体运动功能，改善患者预后。

5 小结

契约学习最大的优点是根据学习者个体情况针对性进行训练[16]。在临床护理中应用学习契约，不仅可以提高患者的学习兴趣、增加患者的自我效能、培养患者的自主学习能力，对患者坚持康复训练起到促进作用。契约学习为患者提供了思考的空间，采用了患者喜欢的方式学习，提高患者学习的积极性。我国每年新发脑卒中患者多，医疗资源紧张，多数患者只能在疾病急性期短暂住院，病情稍稳定即准备出院，对这部分患者，制定完善的契约书，提高患者主动运动，改善预后尤为迫切。而目前国内外尚未见契约学习对脑卒中患者康复的研究报道，本研究采用契约学习提高脑卒中患者自我效能，从而改善患者的康复效果，减轻患者家庭及社会经济负担，值得在临床中推广。

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