临床信息系统的优化与应用

李桃，张汉雄，曹斌，柯磊

上海交通大学附属第六人民医院东院计算机中心，上海 201306

临床信息系统的优化与应用

李桃，张汉雄，曹斌，柯磊

上海交通大学附属第六人民医院东院计算机中心，上海 201306

本文阐述我院从专业化、规范化、智能化、体系化4个方面对临床信息系统（CIS）进行了优化，分析了优化后的实施效果。实践证明，全面整合临床路径、电子病历、护理病历、电子申请单、抗生素管理与控制、医院感染管理等多个临床子系统，对于优化系统功能和体系架构，简化操作流程和统计分析等效果明显，进一步提升了医疗服务质量和管理水平。

临床信息系统；临床路径；电子病历；信息整合；医院信息系统

0 前言

临床信息系统（Clinical Information System，CIS）是利用计算机软硬件技术、网络通讯技术对病人信息进行采集、存储、传输、处理、展现，以提高医疗质量为目的的信息系统。其作用是支持临床活动、规范临床诊疗流程、采集和处理临床诊疗信息，并支持临床咨询、临床辅助决策等，从而提供优质、高效的医疗服务[1]。

从医院管理的内涵来看，CIS是本质和核心，医院管理的根本是围绕病人的诊疗过程展开的，医院的社会和经济效益主要来自于这个过程。与医院信息系统（Hospital Information System，HIS）相比，CIS定位于面向临床医疗管理，以病人为中心，以基于医学知识的医疗过程处理为基本管理单元，以医院的医务人员为服务对象，以提高医疗质量、实现医院最大效益为目的。

1 背景

随着国家医改政策的逐步推进，医院信息化建设的重点正在从管理业务不断地向临床业务方向转移。特别是最近几年，国家相关政策及标准陆续出台，从2009年的架构标准到2010年的电子病历（EMR）功能规范，到2011年的EMR应用水平分级评价，再到2012年的基于EMR的医院信息平台技术规范，都对CIS的建设提出了更高要求，同时也为医院的临床信息化建设指出了方向。

在优化医院CIS的探索中发现，基于国家政策及医院管理需求逐渐建设起来的临床系统各模块，多以子系统为单位分散实施，如临床路径、住院医生站、EMR、电子申请单等都是单独的数据库和程序，各模块之间多以接口的方式集成，给临床使用者带来诸多不便。同时系统之间的大量接口，使任一子系统改造升级的成本较高、周期较长，在缺乏统一的监控机制的框架下，系统整体的安全性和稳定性也难以预测和控制，不易于管理[2]。

2 优化与应用

针对上述问题，结合我院临床专家的反馈意见和信息化项目的具体实施情况，从以下4个方面对CIS进行优化。

2.1 专业化优化

一方面全面完善CIS的功能，使CIS成为临床工作人员的应用工具。对临床路径、EMR、护理病历、电子申请单、抗生素管理与控制、医院感染管理等多个临床子系统进行全面整合，使其成为一个有机整体。具体应用包括界面整合和数据整合。界面整合是在不改变原有子系统工作模式的前提下，将用户的各子系统界面整合在一起，单击登录，用户只需要输入1次用户名和密码，即可在同一界面里进行操作，并且界面统一采用Office风格，易于切换和操作。数据整合是以EMR和临床路径知识库为核心，对全部临床数据后台进行整合，使得CIS内的任何1个子系统完全开放，并可以调用其他子系统的数据。

另一方面是使CIS的整个操作流程通畅，应用更加人性化。例如医嘱是电子的，那么会诊也相应采用电子流转，这样整个流程就是通畅和人性化的。尽可能将复杂的流程简化，具体应用采取强大的模糊查询匹配功能，药品商品名、通用名任意检索。操作流程上将科室可用临床路径、诊疗方案预定义好，无明确诊疗方案的可选择常规治疗模式。

通过实践，我院原有的多个临床子系统逐个登录大约需要19 s，优化整合后登录只需要12 s，缩短了37%；数据调阅的响应时间由原来2 s缩短到即时响应。实践证明，这种专业化优化十分有效，临床医生的大量工作在CIS中完成，更符合医生的思维和工作习惯，录入检验、检查申请单后可以自动生成相关的医嘱信息，明显提高了医生的工作效率、减少了录入差错。

2.2 规范化优化

让医院管理者及医务、质控、院感、病案等工作人员以CIS为临床管理工具，实现临床质量、临床规范信息化管理，从而提高效率，简化诊疗流程。具体应用包含临床路径管理、抗菌药物管理、医院感染管理、单病种管理、病历质控管理等。事前管理人员制定模板、设置规则，临床医生获得任务提醒、时限控制；事中管理人员实时监控、建立问题登记和反馈，临床医生进行规则校验、问题答复，并在使用过程中实时受控；事后管理人员进行质控评分、统计报表，临床医生可不断改进和提升。同时，在容易出错的环节增加逻辑校验、预判提醒，例如病历内容可根据性别设定，抗菌药物用药等级的控制、围手术期的用药推荐、病史书写的规范性提醒，院内感染和传染病报告卡的填写提醒以及病历评分、自动评级、时限提醒等。

为了使高层的领导和决策者可以及时、快速地浏览各类数据信息，做出准确、有效的决策，我院还优化了院长决策支持系统和科主任查询系统，对HIS中的数据进行更高层次的利用，不仅从HIS中获取费用相关的数据，还将CIS系统中较为关注的临床数据合并进来，转化为具有潜在效用并易于理解的信息，产生预测性结果报告，达到辅助决策的目的。另外，优化后的系统细化了业务分析、收入分析、医保分析、药品分析、手术分析等统计功能，通过多种数据图形式更加直观地显示统计结果。

通过实践，临床工作人员的差错率大大减少，辅助决策的效果十分明显，决策的科学性提高，医院管理者做出决策所需的时间减少。

2.3 智能化优化

使CIS成为临床科研人员的科研工具，辅助开展临床专科专病、临床辅助诊断等方面的研究。具体应用主要是临床路径知识库、抗菌药物规则知识库以及电子病历中鉴别诊断和辅助诊断的应用。CIS以临床数据应用库和临床知识库为核心，通过规则定义、规则引擎的触发，形成智能规则知识库，并通过数据采集与过滤、业务处理、知识库过滤，形成临床行为规范监控数据库，便于统计分析和监控管理。将积累的临床数据经过提炼和总结后转化成有价值的知识库，这是CIS未来的发展趋势[3-5]。

通过实践，我院利用总院现有的临床路径电子化数据，参照总院108个病种的临床路径知识库，导入相关规则，进行了内容抽取，建立了一个初步的临床路径知识库模型，并将该模型与CIS集成。现我院临床路径的完成率已增长到97%，增长了3%。

2.4 体系化优化

这一优化是围绕医院信息化管理展开的，体现在遵循行业标准、搭建优良架构、优化CIS体系、支持信息化可持续发展。考虑到国家政策的逐步发展和完善，CIS必然会向区域性新系统发展，实现区域内数据共享[6-8]。然而区域性的系统是一项非常复杂的工程，因此CIS必须在系统的兼容性、可扩展性、数据字典和数据传输接口的标准化方面进行优化，满足体系架构优良、可持续发展的要求。

具体应用采用支持多种国际标准，将单数据库、单服务器模式扩展为支持多数据库、多服务器模式。这种优化极大地降低了各环节的工作难度和复杂度，可以直接扩展其他功能模块，系统响应快、可靠性高、安全隐患较低。通过实践，我院优化后的CIS从准备到上线历时约2个月，与分散上线相比，缩短了至少半个月的时间。

3 总结

在医院注重临床业务水平提高的同时，CIS的改善迫在眉睫。通过对我院CIS的优化，临床子系统的登录时间缩短了37%，数据调阅即时响应，临床路径的完成率增长了3%。优化后的CIS建立起以病人为中心的医疗信息整合平台，为医务人员提供了统一方便的信息访问环境，达到了信息资源共享，促进了医院内部信息流的通畅，提高了医疗服务质量及管理水平。

[1] 贺建军,陈衍,韩晟,等．医院信息化建设中的几个问题[J]．中国医疗设备,2012,27(5):76-78．

[2] 石德光,王景明,李永申,等．电子病历在数字化医院中的应用[J]．解放军医院管理杂志,2010,(2):140-141．

[3] 郑西川,于广军,谭申生,等．临床路径电子化与临床知识库建设实践[J]．中国医院,2012,16(2):29-31．

[4] 孙铁,李伟扬,林鸿,等．实施临床路径管理的影响因素分析及干预对策的思考[J]．中国医院,2012,(4):48-49．

[5] 吴允真,郑西川,胡艳峰,等．面向知识管理的信息集成与临床路径软件应用实践[J]．中国数字医学,2011,6(4):67-70．

[6] 郑西川,于广军,吴刚,等．面向区域医疗协同的临床路径诊疗决策知识库平台模型[J]．中国数字医学,2009,4(5):23-26．

[7] 杨霜英,于京杰,吴艳君,等．医院移动临床信息系统的研究及应用[J]．中国医疗设备,2011,26(10):44-45,50．

[8] 陈金雄．"临床信息系统"的应用与发展[J]．中国数字医学,2007, 2(2):36-38．

Optimization and Application of Clinical Information System

LI Tao, ZHANG Han-xiong, CAO Bin, KE Lei
Computer Center, Shanghai Sixth People's Hospital East Campus Affiliated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai 201306, China

The East Campus of Shanghai sixth People's Hospital is exemplified in this paper to demonstrate the hospital's successful optimization of CIS (Clinical Information System) fromthe perspectives of professionalization, standardization, intelligentization and systematization. Through analysis of the achievements resulting fromCIS optimization, the practice proves that the all-round integration of multiple clinical sub-systems (clinical pathway, electronic medical records, nursing care records, electronic application form, antibiotic management & control and hospital infection management included) contributes greatly to optimizing the function and structure of CIS and simplifying the operation procedures. As a consequence, quality of medical service has been further enhanced and the management gets promoted into a high level.

clinical information system; clinical pathway; electronic medical records; information integration; hospital information system

R197.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.01.026

1674-1633(2014)01-0085-02

2013-05-02

上海市2011信息化发展专项基金项目（20110047）。

作者邮箱：70588073@qq.com