医师多点执业规制的国际经验及启示

唐 超 翟晓辉 谢启麟 管仲军

1.首都医科大学卫生管理与教育学院 北京 100069

2.首都医科大学医院管理处 北京 100069

3.中国医师协会 北京 100027

世界卫生组织在针对亚太地区国家医师多点执业的研究报告将多点执业定义为“政府雇佣的医师进行私人医疗活动”;而哈佛大学公共卫生学院的研究报告则定义为“公私多重执业(multiple public-private job holding)”，即“政府雇佣的医师等医务工作者同时于政府工作之外提供医疗服务”［1]。基于此定义，不论收入水平及医疗体制如何，医师多点执业见诸于众多国家:在经济水平相对较高的欧洲国家，公立医院的医师依公共契约一般都可以私人执业;在发展中国家，泰国约69%的公立医师拥有两份工作，印尼和孟加拉则有80%以上的政府医师从事着私人医疗活动。［2]

在我国，医师多点执业已经成为2009年新医改中提出的一项重要政策，并陆续在全国部分地区试点推行，引起了医药卫生行业乃至全社会的广泛关注。［3]本文将分析国际上医师多点执业的几种主要规制路径，并重点分析各种规制路径成功运转所依赖的具体制度背景，进而为完善我国医师多点执业政策提供参考。

1 医师多点执业的规制模式:基于国际经验

1.1 完全禁止

葡萄牙和希腊等国家对医师多点执业一度持完全禁止态度，但是由于医师团体的强烈反对和执行力度的缺乏，这些国家纷纷放开了多点执业。但目前加拿大、加纳和印度的大多数邦仍在执行完全禁止医师多点执业法令。完全禁止的路径之所以较难实现是因为其需要苛刻的外部条件:第一，公立医院充足的财政资源;第二，公立医院良好的工作环境;第三，有力的金融监管机制;第四，高效的执行与监督能力。

作为为数不多的成功范例之一，加拿大为了促进完全禁止目标的实现，通过运用经济限制手段以减少私人执业的吸引力。具体措施包括:第一，将私立医疗服务的种类限制在公立医院不提供的范围内;第二，对私立医疗服务的价格加以限制，使之接近公立医院的价格;第三，只要是全民医保覆盖的服务种类，如果患者选择私立医疗机构就医，费用由患者自付。因此，只有在经济措施等辅助手段较为有效的前提下，才能较好地实现完全禁止。［4]

1.2 直接限制

英国与法国并不禁止公职医师外出执业，但对私人业务部分的收入加以限制。其中法国的公立医院可以雇佣全职医师，也可以雇佣兼职医师，二者都可以私人执业，但私人执业收入不能超过总收入的30%。有学者认为，通过给私人执业收入设置封顶线，可以减少公职医师的不良行为，有助于提高公办医疗机构的服务质量。［5]而在发展中国家，对多点执业的限制则以许可证的发放为主:在肯尼亚进行多点执业，要在医学会登记、取得私人执业许可证，而且必须以有三年工作经验为前提;在津巴布韦和印度尼西亚，私人执业者必须在公立医院服务满三年。由于许可证的发放限制条件并非十分苛刻，政府又没有对公立医院采取经济上的支持措施，因此出现了医务工作者流往私立医疗机构的现象;再加上合同监管不力，从而出现了护士和初级医师利用资深医师的许可证进行私人执业的现象。［4]

1.3 反向激励

有些国家并不对多点执业加以直接限制，但如果医师愿意为公立医院进行专职服务，则可以得到加薪、开设私人床位或者其他工作福利的奖励。希腊曾经在1983年的《全民医疗服务法案》中要求公职医师都必须保持专职与全职身份。同时，政府给公立医院工作人员加薪10%～250%不等。但由于很多资深医师对加薪幅度不满而离开公立医疗机构，更多的公立医院医师则无视规则、继续从事私人医疗活动，最终该项措施失败。因此，如果缺乏相应的管制措施，单纯的激励可能发挥不了太大作用。1999年的意大利医疗改革通过立法明确提出，公立医院必须为医师自己的患者保留6%～12%的床位，使得医师可以接待投保私人险的患者，但同时医师薪水的20%要与评级和绩效挂钩，以防止医师在私人床位上花费过多时间。此外，意大利还通过职业或者荣誉方面的激励，使得只有公立医院的专职医师才可以获得晋升。［6]

1.4 行业自制

在南非等国家，行业自我管制非常有力。政府授予行业组织管理权限，规制医师的执业行为，医师职业群体的内部文化以及同行压力也都有助于改善公职医师的行为，例如药剂师行业组织大力限制非法或者不正规的零售行为，有力促进并维护了行业标准。［7]虽然行业规范在一定程度上遏制了多点执业中的一些不良倾向，保证了医师的工作量与服务品质，但在很多低收入国家，由于社会发育不良、行业组织势弱，对私营医疗活动的规制作用优先。如孟加拉国，私人执业完全不受行业控制，许多医师呼吁引入质量管理机制。

1.5 完全放开

采取完全放开态度的国家多为非洲等地区的发展中国家。如埃及政府办医院提供了绝大部分住院服务，私立医疗机构则主要负责门诊服务。卫生与人口部作为全国医师的最大雇主，对多点执业并不加以管束，很多医师都自己开设诊所。但这一行为是以医疗人力资源相对较为充足为基础的，与其他相似收入水平的国家相比，埃及医师储备量大，每千人口拥有1.8名医师，为中东及北非地区最高值。此外，还有相关数据显示私人执业对医师尤其是年轻医师而言并不具有吸引力，因此私人执业市场很不发达。［8]墨西哥的情况也类似，由于卫生人才的地理分布不均衡，在局部地区其卫生人才供大于求、不能充分就业，而很多偏远的地区卫生人力缺乏，导致11%的人口得不到及时、稳定的医疗服务。［9]

2 医师多点执业的影响

依新古典经济学理论，只要允许市场发挥作用，一般能增进社会福利。从这种意义上看，如果放开多点执业，使得卫生人力资源的流动遵循市场规律，同时使患者按照自身意愿付费来获得私立医疗服务，多点执业将会带来诸多积极影响:(1)提高医疗服务便利性。愿意自己付费的患者可以在私立医院得到更为及时的服务，而由于多点执业的医师退出了公办医疗体制，公立医院的患者等候名单也随之缩短，留下的患者同样可以获得更为及时的服务。［10](2)提高医疗服务的可及性。多点执业不仅使得医生可以在本职之外提供服务，还可以在公办资源很难延伸到的农村地区提供服务。世界银行的一项研究考察了印度尼西亚的情况，特别肯定了对基层医疗服务可及性的作用，即印尼在医疗服务可及性方面取得了很大的进步，部分可归功于多点执业。［11](3)国家吸引和留住具有丰富经验医师的财政投入负担减小。在政府预算有限的前提下，如果允许多点执业，则无需增加财政支出即可招募和挽留更多合格医师，这一点在发展中国家更应受到重视。［12]

但医师多点执业对医疗服务质量、可及性和效率等方面也会产生消极影响:(1)在质量方面，多点执业的医师会期望私人业务比公立医院的工作带来更多收入，于是会把精力更多地投入到私人业务中，从而影响在公立医院的服务效果甚至牺牲公立医院的利益［13];(2)就医疗服务可及性而言，有研究者怀疑，多点执业的医师为了增加对私立医疗服务的需求［14]，宁愿延长公立医院患者的排队时间［15];(3)在投入—产出效率方面，多点执业的医师在公立医疗机构工作时可能会为了私人执业赚取好的声誉而过度提供医疗服务［16]，或者把公立医院排队的收入较高的患者转移到私人业务中［17]，或者把公立机构的医疗资源用于私人业务，却不提供相应的补偿［18]。综上，医师多点执业放开之后的积极影响、消极影响以及净影响究竟如何目前并无一致意见。因此在决定是否开放多点执业时其效应只能作为参考，重点应考虑执行层面的问题。

3 各种规制手段的实施条件与效果

无论采取哪一种规制模式，都离不开经济手段、法律手段和放权手段，而每一种手段要想成功实施都需要不同的条件和影响因素。

3.1 经济手段

一般认为，追求经济上的高回报是医师进行多点执业的根本动因之一，因此从理论上讲经济手段应该能更好地起到规制作用。挪威的一项研究使用离散选择模型讨论加薪对公立医师行为的影响，结果表明其在公立与私立医院工作的时间具有替代性，而加薪使得医师减少了私人执业的时间。［19]一项对孟加拉国多点执业医师的深度访谈表明，如果薪水够高，绝大多数医师都愿意减少甚至放弃私人执业，而这种经济激励对于初级卫生服务领域的医师行为影响更大。［20]然而经济手段的成功实施一般需要政府的强大财力作为支撑，还需要严格的管制措施和惩罚机制对涨薪后的公立医院医师多点执业进行控制，这对于私立医院医师的薪水要比公立医院高很多的中低收入国家而言是很难做到的。所以一般来讲单纯采取加薪的方式很难取得成效。

3.2 法律手段

法律手段相对于经济手段而言执行成本较低，但是也以公立医院资源充足、全民医保覆盖广泛、金融监管体制高效有力等条件为执行条件。在中低收入国家，缺乏相应制度背景，单纯依靠法律手段难以见效。更为重要的是，法律的颁布相对容易，而后期的执行力度与监管体系(如针对借用或盗用多点执业许可证等行为)才是保证法律手段执行效果的重要影响因素。［21]此外，如果没有经济上的鼓励或者惩罚，使得违背法律之后付出的代价不如其获得的收益大，那么极有可能出现大范围的违规行为或者公立医院人才流失情况。

3.3 放权手段

政府的放权或者放任行为是三种规制手段中成本最低的，但是在执行条件方面却最依赖医疗市场尤其是医疗人才市场的高度自制或者充分供给。在高收入国家，私立医院中的考核、认证等评价体系对于公立医疗服务质量有积极的外部效应［22]，行业内部的评价和文化能通过个人声誉对医师的私人执业产生较大影响。但在很多低收入国家，即使医疗人才的供给相对过剩，医师本身的素质和行业自律程度较低，如果外部监管不到位，行业内部工作环境又多是放任不管，医师的工作动力就会不足，多点执业的消极后果就会愈加恶化。

4 对完善我国医师多点执业的启示

对多点执业的规制，必须适合不同国家的国情，甚至在一国之内，也可能因不同地域或者不同医师类型而异。对我国而言，有以下几点启示:

首先，应当正视多点执业的潜在利益。目前，我国如果忽视多点执业的积极效应而采取完全禁止的规制路径，不仅不符合成本效益原则，也是不切实际的。并且我国多点执业正处于新医改的探索阶段，有可能引导大医院和大城市的医疗技术人才去基层医疗卫生机构执业，从而在一定程度上解决基层卫生人力资源不足、服务技术能力低下的问题，并且可以更好地发挥市场在卫生资源配置中的作用，吸引民营资本进入医疗服务市场。

其次，为了更好地规制多点执业，需要评估规制的影响，以更好地与不同地区的实际情况相适应。我国各地经济发展水平不同，医疗资源、人力配置以及行业发展情况也都不尽相同。［23]因此，在制定规制路径时应当充分考虑不同地区的实际情况，将医疗服务的供给与需求的平衡、卫生人力资源的地域配置、市民社会的影响力、医师行业组织的协作水平、保险公司的作用、在去集权化背景下地方的规制能力等因素纳入考量范围，因地制宜地采取相应的规制路径。如在贫穷的社区或者边远地区，私人执业难以开展，可以为愿意在这些地点工作的医师提供额外津贴。

最后，综合利用经济和法律手段作为规制手段，并且注重执行力度和反馈机制的建设。从前文的内容不难看出，经济手段或法律手段的单独使用都难以取得预期效果，只有合理地联合使用、增加执行和监管力度、利用反馈机制适时评估和修改规制手段，才能有效地起到合理引导和规制作用。应当强化那些促使医师为公立医院提供高质量服务的激励机制与动因，同时也要加强违规的制裁。

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