坚持以风险防范为导向健全完善医保监管体系

文/王东进

坚持以风险防范为导向健全完善医保监管体系

文/王东进

健全医保监管机制、完善医保监管体系，是党的十八届三中全会《决定》提出的明确要求，是确保全民医保制度稳健运行的重要环节，是实现建立更加公平可持续的全民医保制度改革目标的重要保证，也是新时期全民医保建设面临的重要任务，一定要高度重视、深刻认识，增强自觉性、主动性和创造性，坚持以风险防范为导向，健全完善医保监管体系。

一、深刻认识健全医保监管机制完善监管体系的重要性

俗话说，“重视不重视，关键在认识”。面对医保监管这项重大、复杂、艰巨的工作，首先就要解决好认识问题。

1.它是党的十八届三中全会《决定》提出的明确要求。《决定》关于加强社会保障管理体制和经办服务体系，建立科学的医疗绩效评价机制和健全完善的监管体系的要求，是对社会保险法中关于加强对“两定机构”监督管理的深化和发展，标志着包括全民医保在内的社会保障将由传统管理向现代治理转变，具有重大的里程碑意义。

2.它是以问题为导向，扭转医保被动局面，提升保障绩效的现实需要。近年来，我国“医改”中怪事多多、乱象丛生，经常遭人诟病。其中最为突出的是：“新医改”以来，国家投入的钱大幅增长，三年财政共投入了1.2万亿元，比原定的8500亿元增加了44.7%；全国卫生总费用由2008年的1.45万亿元增加到2013年的3万多亿元，五年翻了一番还多；国家对城乡居民医保的补贴由年人均40元，增加到目前的年人均320元，仅此一项全年财政支出就达3500多亿元。医保覆盖范围不断扩大，报销水平不断提高，国家管理的药品价格数次下调，等等，然而老百姓却“没有感觉”，个人医疗费用负担仍然很重，“看病难、看病贵”的旧患未除又添新病（医保的普及与报销水平的不断提高，所支付的基金一般占到医疗机构营业收入的70－80%，一些地方甚至高达90%以上，刺激社会医疗需求大量释放，全国就诊人次去年已达到73亿多人次，比上年增长了4.2亿人次，全国年人均就诊近6次，有的城市年人均就诊达到13次（超过美国，接近台湾地区）。有人形容医疗需求释放是“井喷”状态，医疗费用年增长都在20%以上，一些地方甚至高达40-50%），真成了躲不开又走不出的“迷魂阵”，于是发出了“这么多的钱都到哪儿去了”的严厉诘问与无奈的叹息。只有加强监管才能发现“漏洞”、堵住“窟窿”。

3.它是建立更加公平可持续的全民医保制度的内在逻辑。公平可持续是社会保障的核心要义。促进社会公平正义、增进人民福祉则是社会保障的首要功能。可持续是社会保障可靠性的主要标志。只有可持续，才能让参保者获得长期的、稳定的、可靠的保障。而可持续，在一定意义上说，取决于基金的可持续支付，即中长期都不会出现财务危机。如果没有健全的监管机制和完善的监管体系，守不住基金“以收定支、收支平衡、略有结余”这条底线，听任“过度检查、过度治疗”等不正之风、道德风险蔓延，听任各种医保蛀虫的欺诈骗局恣肆横行，再多的投入也经不住糟践吞蚀。有限的医保基金能做到可持续支付吗？显然不行。俗话说，“千里之堤溃于蚁穴”。事实上现在已有一些统筹地区出现当期入不敷出了，还有一些地方则已出现累积赤字了。如不引起我们的警醒与重视，还继续沉浸在所谓“基金结余过多”、“钱花不出去”、“需要消化过多的结余”的虚幻梦境中，那么，医保基金的安全和可持续支付，全民医保制度的可持续发展，则令人堪忧。

4.它是国际上的通行做法和社会保障现代治理的发展趋势。医疗保险之所以被称作“世界性难题”，就是因为无论在复杂性、不确定性方面，还是在道德风险方面，都大大高于其他社会保险项目。医保的道德风险和欺诈现象，在医患保三方均有可能发生，“两方”或在一定条件下“三方”都可能结成“利益共同体”联手作案。因此，监管应该是多元的、全方位的，监管是“电子眼”而不是“手电筒”。医保领域的欺诈与反欺诈具有普遍性、长期性。即使在反欺诈立法相对完善的英、美等发达国家也不例外。据测算，近年来因为欺诈行为造成的损失，英国每年达3000亿英镑，美国则为6000亿美元。所以，医保监管与反欺诈，乃是全世界实施医疗保险制度的国家和地区共同面对的重大课题和严峻挑战。

二、正确估量当前监管体系建设取得的成绩和存在的问题

总的来说，各级医保经办机构对监管工作的必要性、重要性和艰巨性的认识越来越深刻，越来越重视，动了很多脑筋，想了很多办法，采取了很多手段（包括抽查处方、罚没违规所得、拒付不合理费用、取消“定点”资格、媒体曝光，直至依靠司法机关进行严厉惩治等等），收到了一定成效，查处了一批医保欺诈案件，惩治了一些医保蛀虫，挽回了部分经济损失，一定程度上维护了广大参保者的利益，使医保得以正常运行。也涌现出了上海、天津、宁夏、江西、浙江、湖北等一批理念比较先进、手段比较现代、监管比较严密、效果比较显著的地区和单位。对各级医保机构所付出的辛勤劳动，对各有关单位给予的配合和支持，对这些年医保监管取得的成绩，有目共睹，应该给予充分肯定，没有他们的努力，情况就会更糟，也不可能有今天这样基本稳定有序的运行局面。

但是，毋庸讳言，所取得的监管成效与所付出的巨大代价之间似乎不成比例，在某些方面可以说收效甚微。以各种名目（或明或暗、直接间接、或“巧取”或“豪夺”等）侵蚀、侵吞医保基金、浪费医疗资源的问题所在多有，且有愈演愈烈之势，形势不容乐观。最直观的表象有三：一是过度治疗（包括过度检查、过度诊断、过度用药，尤其是“三素一汤”的滥用已成全球之最，是欧美国家的10倍以上；高端耗材与高端设备的竞赛（有人戏称为医界的“军备竞赛”）令世界瞠目），像巨大无比的黑洞，吞噬着医保基金，浪费着医疗资源；二是医保基金支出高企不下，甚至节节攀升，增幅连年在20%以上，有的地方甚至高达40-50%；三是国家投入、卫生总费用成倍增长，而老百姓却“没有感觉”，诘问“钱都到哪儿去了？”

出现这种不堪局面的原因何在？俗话说“冰冻三尺非一日之寒”，很多问题是长期积累所致，现在似乎有些“法不责众、积重难返”的味道。概括起来有八大原因：一是医卫旧体制的痼疾未除，是总根源、总病灶；二是医卫改革，特别是公立医疗机构改革未破题，更没到位，存在“灰色地带”，有机可乘、有漏洞可钻；三是法制不健全，法剑难“亮”；四是医疗流程、规范、标准等不完备（即使有，也缺乏硬约束，形同虚设）；五是独立客观专业权威的医疗服务评价机制不健全；六是科技信息网络建设滞后，支撑不力；七是监督管理的重点不突出；八是监管队伍和监管能力不适应，等等。

三、坚持以风险防范为导向，切实加快绩效评价体系和监督管理体系建设的步伐

加强医保监管，是建立更加公平可持续的全民医保制度的客观需要，是实现医保良好治理的重要环节，也是当前整饬医保环境、规范“三医”秩序，确保全民医保得以稳健运行和可持续发展的紧迫任务，因此，必须以党的十八届三中全会《决定》精神为统领，以风险防范为导向，切实加快绩效评价体系和监督管理体系建设步伐，增强医保监管的整体性、系统性、权威性和实效性，为实现建立更加公平可持续全民医保制度的宏伟目标保驾护航。

1.深化改革，从体制上根除痼疾病灶。医疗行业与医疗保险的特殊性与复杂性引发的道德风险、欺诈行为，以及由此带来的监管难度，可以说各国皆然。但像中国这些年出现这样严重的局面（理直气壮地侵蚀医保基金，变着法地催生“看病难、看病贵”，医疗程序如此混乱，医患关系如此紧张，且具有相当的普遍性、趋同性，尽管老百姓怨声载道，但谁都奈何不得），可以说古今中外都极为罕见。这就是一种“体制病”，也就是“四不分”加“垄断”体制的必然结局。根本在制度，出路在改革。只有坚持“四分开”的公立医疗机构改革方向，只有引入市场机制、打破垄断，改变布局，形成公平竞争、优胜劣汰的体制环境，才能改变“以患养医”的局面，才能激发医疗机构主动改革、降低成本、提高效率的内生动力，才能匡正医疗行为等，一句话，才有可能根除痼疾病灶。否则，即使费了九牛二虎的劲，也只能收效于一时，治标难治本，很可能是按下葫芦起来瓢。

2.切实转变监管理念和方式。要从抽样检查转向全程监管；从事后查处转向事前防范；从主要依靠行政手段转向依靠体制机制、法律法规和现代科技。就是要用先进的理念、方式和手段，构建起科学完备的医保监管体系，切实做到“四个结合”：机构监管与功能监管相结合、宏观监管与微观监管相结合、对医疗服务提供方监管与医保机构内控监管相结合、网络监管（云计算、大数据等）与社会监管（群众、舆论等）相结合，才能收到标本兼治的效果。

3.坚持以风险防范为导向，突出监管的重点。医保监管是全方位、全过程的，既要防范各种违规行为，又要查处骗取医保基金的欺诈案件，既要对医疗服务提供方、医疗服务受惠方实施监管，又要对医保经办方实施监管。唯物辩证法告诉我们，凡事都要抓住重点，即主要矛盾。“没有重点就没有政策”。重点不突出，四面出击、“打散锤”，收效是不会显著的。就现实情势而言，对全民医保、对国家和人民利益构成最大威胁，造成最大浪费、最大损失的则是颇具中国特征的过度医疗。坊间有言，“过医（即过度检查、过度治疗、过度用药）猛于虎也”。“风险所在，监管所向”。当前医保的最大风险就是过度医疗，医保监管的重点就是要把造成这个风险的具有处方权的那支笔，“关进”医保三大目录、诊疗规范与标准、临床路径等制度性规定构建的监管网络的“笼子”里。

4.加快建立科学合理可行的医疗服务评价机制和评价体系。合理有效的医疗服务应该是一种有统一标准的科学规范的行为。俗话说，没有规矩不成方圆。失范必然失控，失控必然乱套。当下“过度医疗”如此泛滥，恣意横行，令世界瞠目、国人无奈，其中一个重要根源就是没有规矩，没有一个大家认可的科学可行的规矩和标准（诸如诊疗规范、临床路径等），也没有科学合理可行的医疗服务评价机制和评价体系，很多情况下都是“一个道士一套法”，似乎都很有道理。总是有扯不完的皮，打不完的“口水战”，结果只能是“无可奈何花落去”。可喜的是，像杭州、苏州等一些地区已经先行一步，把相关的规范、标准、数据等建成信息系统（即信息库），这样也就把那支“法力无边”的笔“关进了监管网络的笼子里”，所开的处方是否“合规”，一按键就一清二楚，情形就大不一样了。

5.建设一张现代科技的全民医保监管的“恢恢天网”。我国目前参加医保的总人数超过13亿人，堪称“世界之最”。而基金流量超万亿元，每年就诊人次以数十亿计，如此庞大的系统、海量的信息，没有“云服务系统”而靠“手工式”监管是很难奏效的。有关方面和部门务必要解放思想，与时俱进，在信息网络建设的投入上要“大方”一点，以高科技应对高风险。在这方面，天津、宁夏等已经为我们做出了榜样。

6.加快法制建设，推进法治医保。法律法规是全民医保有序运行、健康发展的根本保障，也是实施有效监管的根本保障。我国的医保制度改革与发展，走的是一条先实践探索再立法规范的路子。经过十几年的努力，在2010年出台了社会保险法，在法制化的道路上迈出了具有里程碑意义的重要一步，但至今还没有与之相配套的法规。由于“三分”格局未改变，很难出台医疗保险条例等法规、规章，这就使得许多工作，包括医保监管，特别是处罚执行，因缺少法律法规依据与支撑，其强制性、权威性便大打折扣，有时甚至处于尴尬无奈的地步。从传统管理到现代治理，本质上就是要实现依法治理。因此要根据监管实践，认真梳理分析医保运行中的各种欺诈风险的种类、动机、机会、方式、手段，等等，相机出台医保监管的法律法规、反欺诈的专门法规，而且要明确执法主体，严申惩罚条款。“重典治乱，猛药去疴”。确保全民医保在法制的轨道上运行，真正实现法治医保。

7.不断提高医保队伍的综合素质和治理能力。医保监管属于现代治理的范畴。要实现良好治理，加强和改善监管，既要有完善的监管机制、监管体系，还要有优秀的治理队伍、良好的治理能力。前边所讲的基本上都是体制、机制、法制、体系方面的建设，是必要条件，但并不是充分条件。正如邓小平先生曾经讲的，办好中国的事情关键在人。同样，要真正把全民医保监管搞好，在体制、机制、法制、网络等基本条件具备之后，监管队伍的素质和监管能力便是决定的因素。这也是新时期新任务对医保队伍的挑战和考验，只有全面提高综合素质、专业水准、治理能力，才能牢牢掌握监管工作的主动权、话语权、监控权。不然的话，任何监管举措都显得苍白无力，说话就无足轻重，甚至“上当受骗”也是免不了的。为了把全民医保监管的事情办好，我们必须发愤图强，勇立潮头，做时代的强者，医保的卫士，为实现全民医保的良好治理，建成更加公平可持续的全民医保制度，作出应有的贡献。

（作者单位：中国医疗保险研究会）