“四结合法”教学模式在超声专业住院医师规范化培训中的应用研究

程 娟，陈明丽，陈亚青

(上海交通大学医学院附属新华医院，上海 200092)

住院医师规范化培训是医学生毕业后医学教育的核心内容，该项培训制度于19世纪末在德国开始实施，现已被各国医学界广泛认可，我国卫生部自1993年正式建立了住院医师规范化培训制度，在历经20年的实践中该培训制度亦逐步趋于完善[1-2]。超声医学是一门交叉学科，学科发展迅速，新技术层出不穷，如超声造影，超声弹性成像，三维超声等分别从血流灌注、组织软硬度及多平面投影等方面研究肿瘤的形态和性质。如今超声医学已经由单纯的形态学检查向组织器官的功能代谢及组织定征诊断方向拓展。介入性超声的开创更是将超声影像由单纯的辅助检查发展成为集检查、诊断和治疗为一体的临床学科[3]。超声影像的这些变革也意味着超声医学人才必须掌握多学科知识，并具有精湛的实践操作技能和创造性思维，才能胜任并完成超声学科临床、教学和科研任务。因此，如何优化教学内容，改变传统的教学模式，培养高素质的超声医学人才成为了住院医师培训中亟待探究和解决的问题。因此，我们首次提出了“四结合法”教学模式应用于超声专业住院医师规范化培训。

一、“四结合法”教学模式概述

不同于传统教学中先理论、后实践，在内容上除超声专业外，强调的也只是解剖学，“四结合法”教学模式的核心是将物理理论知识、仪器工程技术、临床基础及临床医学与超声医学影像专业知识进行整合，并将这些知识相互渗透应用于超声医学临床诊断中。首先超声仪器是超声医生的主要诊断武器，这就决定了超声医师必须懂得相关的声学物理知识、仪器设备功能；其次，人体各脏器除解剖位置外，还具有复杂的生理功能，加之各种疾病的病理生理特征不同，使得超声成像具备不同的特征和结果，这就需要超声医师具备扎实的解剖学和病理生理学知识；另外，同一疾病的不同发病阶段会有不同的超声影像表现，而不同疾病又可能会有相似的影像学表现，这就需要超声医师具备丰富的临床知识，能够准确的鉴别诊断疾病。综上所述，“四结合法”的教学模式应用于超声医学住院医师规范化培训，能够将理论、影像、临床和理工学科知识进行整合、融会贯通，达到系统、规范化培训的目的。

二、“四结合”教学模式方案

针对传统的超声住院医师培训中存在的缺陷，即“师傅带徒弟”的单一培训模式以及只注重传授超声方面的单一知识结构[4-5]，“四结合”教学模式通过组建一支由理科、工科、临床医生、超声影像医生共同组成教师队伍的方法，将理、工、医各方面知识有机整合，丰富了教学内容，拓展了教学领域，开阔了住院医师的思路，形成了一套更适合超声专业影像培训的新方法。

“四结合法”的教学模式强调的是多学科教师参与的培训，针对超声专业住院医师培训要求，由理科、工科、临床和超声医学影像诊断背景的教师共同参与备课，共同制订一份详细可行的超声住院医师培养计划及教学方案。在此培训方案中，一方面注重理论基础知识的学习，安排理科、工科、临床及超声科教师分别授课，讲课内容涵盖理、工、医各个学科，使住院医师将各个学科知识有效地整合、融会贯通，更好的理解超声原理，提高影像诊断水平。另一方面增加上机操作机会，在操作中进一步领悟超声原理和正确的仪器操作调节方法，并通过开展操作技能比赛形式提高住院医师超声操作技能和诊疗水平。在此基础上采用病例讨论会和专题讲座等形式对“四结合”教学模式进行实践。在病例讨论方面，选择典型病例和疑难或误诊病例进行讨论分析，由超声医师和相关临床医师、理科、工科教师共同参加，参考PBL教学法，在讨论中由住院医师提出问题，理、工、医教师进行分析解答[6]，然后由住院医师将病例的临床表现和超声影像进行综合分析，总结其超声诊断过程中需应用的各种知识和应有的操作技能，培养其多学科综合应用分析的能力。在专题讲座方面，主要采用以某种疾病为主要讨论内容，在复习疾病发病率、病因、病理生理、诊断和治疗等临床特点的同时，更着重于讨论超声影像对该疾病诊断的价值以及超声诊断模式和影像特征，培养住院医师超声影像和临床结合的诊断分析思路和能力。

三、“四结合法”教学模式的实践

选择2013-2014年进入超声科轮转的超声专业住院医师共30人为研究对象，随机分为2组进行规范化培训。实验组采用“四结合法”教学法，对照组采用传统教学法。轮转结束后进行出科考试，包括病例分析和上机操作，比较两种教学方法的成效。考试结果表明实验组住院医师考试成绩(90.09±5.39分)较对照组(81.64±5.18分)显著提高(P<0.01)。同时对2组住院医师进行问卷调查。内容包括对教学方式是否感到满意，并根据是否提高了理论水平、上机操作能力、超声诊断水平、分析解决问题能力和科研思路，分成有效(有提高)和无效(无提高)两种结果并进行统计学分析(卡方检验)。结果显示，实验组和对照组分别有93%(14人)和47%(7人)的住院医师对教学内容及方式感到满意(P<0.05)。实验组93%的住院医师认为“四结合”教学法提高了理论知识水平和上机操作能力，对照组仅分别为53%和47%；实验组分别有87%和80%的住院医师认为提高了分析解决问题的能力和科研思路能力，对照组仅分别为40%和33%。实验组和对照组相比，二者有明显的统计学差异。另外，实验组和对照组分别有80%和53%的住院医师认为自身超声诊断水平得到了提高，差异无统计学意义(见附表)。

附表 实验组和对照组住院医师问卷调查结果

四、小 结

作为医学生继续教育的重要组成部分，超声专业住院医师规范化培训的目的是通过系统规范化学习，全面夯实超声专业住院医师的基础理论知识和临床工作技能，为医院输送更多、更优秀的超声医学人才，提升医疗队伍的整体水平[7-8]。通过在超声专业住院医师规范化培训中初步摸索和实践“四结合”教学法，我们发现“四结合”教学法能够将住院医师的理、工、医及影像专业知识进行有效的整合，提高了理论水平、操作能力和分析问题能力，拓宽了科研思路，取得了良好的教学效果。在提高超声诊断水平方面虽然实验组高于对照组，但二组并无明显统计学差异，可能是总样本量偏少且培训周期短所致。总之，“四结合法”教学模式能够为培养合格优秀的超声医学影像人才奠定坚实的基础，是一种高效、优质、可行的教学模式，值得推广和应用。

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