以叙事医学提高临床医学生医患沟通能力

何立芸，韩江莉，黄 静，冯新恒，高 炜

(北京大学第三医院，北京 100191)

医患沟通不畅是医患矛盾的原因之一。全球医学教育最低标准也要求医学生必须掌握交流技能。因此必须对医学生给予相应培训、使其掌握良好的医患沟通技能。叙事医学主要是通过文学叙事来丰富医学认知生命、疾苦、死亡的意义，聆听被科学话语所排斥的患者的声音，目的在于调整日益紧张的医患关系，并为医患沟通提供新的方法和思路。

作者于2012年11-12月对160名北京大学医学部临床医学生进行问卷调查，包括2011、2012级临床医学硕士研究生49名及2005、2006级临床医学长学制医学生111名，对其医患沟通能力现况、医患沟通障碍原因及提高医患沟通能力的方法进行分析，结合国外医学院校普遍设置的叙事医学课程对这些问题进行初步探讨。

一、医学生医患沟通能力现况

93.1%的学生认为医患沟通能力在日常工作中重要或非常重要(见表1)。良好的沟通可减少医患矛盾、增加患者对医生的信任、提高治疗依从性，甚至对部分患者来说其本身就是一种治疗，可以说是疾病诊治过程中的重要一环。但在这些已在临床工作数月至2年余之久的学生中，认为自身医患沟通能力很强的不足20%(见表2)，认为自身医患沟通能力不需要提高的仅占8.1%(见表3)。

表1 医学生眼中医患沟通能力在日常工作中的地位

表2 医学生认为的自身医患沟通能力

表3 医学生提高自身医患沟通能力的需求

参加调查的都是完成了见习和实习的高年级临床医学生，他们有同患者和家属沟通的经历，而这更使他们感到自己在医患沟通方面的不足。因此急需对医学生进行有针对性的医患沟通培训。

二、医学生眼中医患沟通障碍的主要原因

绝大部分学生认为目前医患沟通不畅是多因素造成的。85.7%的学生认为“整体社会医疗制度等大环境”是医患沟通障碍的重要原因；多数学生认为“患者文化程度及素质”(59.2%)、“医生本身态度或专业知识”(63.3%)、及“医生缺乏医患沟通能力相关知识培训”(55.1%)也医患沟通障碍的主要原因。然而医疗制度改革不可能一蹴而就；全民文化素质也不可能短期内大幅提高。因此从医生自身素质和能力入手就成为解决医患沟通障碍的重点。

三、医学生心中提高自身医患沟通能力的方法

近四分之三的学生选择“增强自身专业技术能力”(74.4%)和“跟随带教老师增加医患沟通实践”(71.3%)来提高自身医患沟通能力，仅37.5%的学生主张“自己寻找医患沟通领域相关理论书籍自学”，而45%的学生希望“通过专业医患沟通课程学习医患沟通技巧”。

扎实的专业知识是良好医患沟通的基础，只有深入了解了疾病的相关知识，同患者和家属沟通起来才信心十足。因此掌握专业知识十分重要，这也是我国医学教育的重点。但仅有扎实的专业知识而缺乏人与人之间的沟通能力，在医患沟通过程中就可能出现词不达意、事与愿违的结果。虽然目前确有一大批有丰富医患沟通经验的临床医生在担任教学工作，使学生可以跟随老师学习沟通技巧。但带教老师的水平也参差不齐；而这种言传身教式的教育方法缺乏系统性和专业性，学生不足以掌握必要的沟通技巧。因此，对学生们进行专门的医患沟通培训十分重要。

四、叙事医学在医患沟通中的作用

病人不仅是躯体、器官和组织，他们有自己的生活，有复杂的情感和历史背景。医学模式的转变使人们意识到医生医治的应该是“有病的人”而不仅是“疾病”。医学本是注重医患关系的疗伤艺术，必须涵盖医术和人文关怀。在“以病人为中心”的今天，医生除了德艺兼备，更需要有体察病人细腻情感、洞悉医患微妙互动、豁然于生老病死的能力，而文学恰恰能增强这些能力。

近来在国外兴起的“叙事医学”正是这样一种将文学应用于临床医学的医学形式。它主要用于探讨文学与医学的关系，或说是文学叙事能力对于医学的积极意义[1]。在行医过程中医生需要理解病人复杂的叙事。这些叙事可是言语、描摹、手势，也可是沉默和意象，亦或是查体结果。Charon认为[1]，技术日益复杂的当代医学是冷漠的医学，是以牺牲医患关系为代价的。医生似乎没有时间去思考和理解病人所要面对的痛苦；而病人则期望医生能够理解和见证他们的苦难，并在这个过程中与他们同在；医生还希望能够找到一种方法进行自我反思，坦诚地与其他医生谈论对医疗实践的困惑，并感知死亡对人的意义等。因此，她认为病人和医生都需要“叙事医学”这种新的医学形式。

叙事医学正是从自传、现象学、心理分析、创伤研究、美学等训练出发，培养医学生关照、倾听、诉说疾病的能力[2]。叙事医学的目标是让医生更清晰地表达自己，更理智地处理自己的感情，培养高超的倾听技巧及从比喻和潜台词中发现隐藏信息的能力，使医生能更设身处地为患者考虑。同时，叙事总是与反思联系在一起，医生和病人双方在叙述生活故事、疾病故事和医疗故事的过程中，也就审视了自己[3]。这种反思是一种内源性干预，使医患双方都变得自律并对生活和工作负责。这正有利于医患沟通的进行。因此叙事医学是以文学方式在医患之间架起了一座沟通的桥梁。

五、在我国高等医学教育中引入“叙事医学”课程强化医患沟通教育

医生的人文素质在医患沟通中发挥着重要作用。发达国家十分重视对医生人文素质的培养，在美国和德国，总学时的20%-25%是人文医学类课程。2009年美国125所医学院校中有106所开设了人文医学课程，至少59所将某种形式的叙事医学作为必修课。而目前我国医学院校的人文社会科学课程仅占总学时的8%左右。仅少数医学院校开设了医患沟通学、医学伦理学等课程，教学方式以课堂讲授为主，对沟通能力的培训多是理论指导，缺乏针对性。虽然取得了一定效果，但远不能满足医患沟通的需求。

尽管叙事医学在国外方兴未艾，但在国内尚未见系统的研究及论述，绝大多数国内医学院校并未开设相关课程，而国内医学生对其也知之甚少。在所调查的160名学生中，不知道叙事医学为何物的占73.8%，听说过叙事医学一词但不了解具体内容的占20%。因此在我国医学高等教育中可尝试引入叙事医学课程。以小班讲授为主，结合角色扮演和临床实践。教师结合国外叙事医学教材，引导学生阅读优秀的叙事医学作品，训练学生以“叙事写作”方法书写患者的心理病历和社会病历，将找证据与讲故事结合起来，培养学生共情能力。

叙事医学所提倡的叙事写作对书写者本身具有有益作用。研究证明，书写个人疾病叙事可使医学生从中受益，叙事写作不是使医学生维持临床医生的观点或接受另一个人的观点，而是能够帮助其发现疾病的主观感受[4]。常年地叙事写作有助于反思，可鼓励实习医生重新考虑自己的核心价值和重点；可大幅提升自我意识并提供情感出路。带着反思去书写困难经历可激励医生努力不断进取[5]。医生只有带着悲悯的情感、真正体会到患者的感受，才能不断自省、自律和提高，这也有益于医患沟通的进行。

真正进入患者的世界才能产生信任、爱、理解和交流。因此，在高等医学教育中引入叙事医学课程，将可能提高医学生医患沟通能力，有助于缓解医患矛盾。

[1]Charon R.Narrative Medicine - A Model for Empathy, Reflection, Profession, and Trust [J]. JAMA 2001，286:1897-1902.

[2]Charon R.Narrative medicine: honoring the stories of illness [M]. New York, NY: Oxford University Press, 2006.

[3]Rudnytsky P,and Charon R. Psychoanalysis and Narrative Medicine [M]. Alany: State University of New York Press, 2008.

[4]DasGupta S,Charon R. Personal illness narratives: using reflective writing to teach empathy [J]. Acad Med 2004，79:351-356.

[5]Levine RB,Kern DE,Wright SM.The impact of a prompted narrative writing during internship on reflective practice: a qualitative study [J]. Adv Health Sci Educ Theory Pract 2008，13:723-733.