在临床专业学生的心内科见习中实施案例教学法及评价

郭守玉，钱 琦，朱舒舒，龙明智

(南京医科大学第二附属医院，江苏 南京 210011)

临床病例复杂，特别是在心血管内科，以中老年病患为主，常同时合并其他器官系统疾病，这就要求对患者的诊治体现整体性、施以个体化方案。传统医学教育分章节教学，以教师讲解为主，学生被动接受教育，缺乏学习的主动性，对所学内容缺乏整合能力。以病例为基础的学习、教育模式(Case-Based Learning)——CBL教学法是一种全新的教育理念，教师教学和学生学习的过程均以病例为核心、问题为先导，进而通过学生自身对问题所涉及知识的查阅、结合病例的独立思考，而后教师在此基础上进行适当的引导，共同完成一个完整的教学和实习过程[1]。授教对象以完成医学基础课程学习的学生为佳，或者是完成某个器官系统学习的学生，特别适合临床教学实践中对实习医师综合实践能力的培养[2]。本院心血管内科进行了这方面的初步尝试，在临床医学专业同学的心内科见习教学中开展CBL教学方法，现总结如下：

一、资料与方法

(一)研究对象。

选取南京医科大学第二附属医院心血管内科2011年7月-2012年6月在本科室见习的南京医科大学2007级临床医学专业(五年制)学生共计124名，所有见习学生随机分两组：CBL教学组(60人)和传统教学组(64人)，每6-8人为一学习小组，教学以小组为单位进行。学习结束以同样的试卷进行同样方式的考试，邀请专家进行临床实践操作及病例分析考核，以此作为比较教学效果的主要依据。

(二)教学过程。

1.准备阶段。依据教学安排，带教老师提前一周告知学生即将讲授内容，要求学生预先复习相关理论知识。带教老师选取在院实际病例，结合示教病例，精心设计教学过程，在适当环节提出具有一定难度、一定针对性的问题，学生根据提出的问题进行思考、讨论，从而实施教学活动。

2.病史询问。学生询问病史，带教老师补充完善，获得病例的最基本信息。请另一位教师了解病例，以标准病人角色参与教学活动[3]，带教老师引导学生询问病史，获取病例的基本信息，将这些基本信息转换为已有的相关知识，并通过问诊或检查寻求必要的进一步信息。案例中的基本信息非常接近门诊医师的初诊情境，是简单且完全开放的。这种真实的开放式情境可以激发学生积极主动性，也给予学生发散思维的空间。教师需帮助学生避免因章节名目的暗示把思路局限的可能，养成全面思考的习惯。在这一步骤，带教老师要指导学生明确具体需要解决问题。“什么问题？”“多严重？”“会怎么样？”“要怎么办？”。

3.集体讨论。老师引导下，学生集体讨论如何解决问题。在这阶段，老师以提问的形式引导学生讲述自己对问题的理解和解决问题的思路。这部分是CBL教学的精髓所在，学生表现出一定的积极主动性，结合理论知识，表达自己观点，提出解决方案，质疑或改良其他人的观点，通过讨论，了解自身知识的不足，以及如何获取更多的学习资源。

4.教师点评。鼓励学生总结陈述，之后带教老师进行查漏补缺，纠正错误，针对具体问题，进一步深度分析与解释，强调理论来源于临床，结合临床具体问题，指导学生寻找理论依据，主动学习。

(三)效果评价方法。

针对参与CBL教学的教师和学生各设计一份调查问卷，借此了解老师和学生对CBL教学法的评价，同时出科考试分理论考试、临床技能以及病例分析三部分进行，综合组成出科考试成绩[5]，借此对教学效果进行评价。

(四)统计学分析。

二、结 果

出科考试以同样的方式进行，试卷双盲批改。传统理论题型试卷部分，两组试卷成绩无明显差异。临床实践操作考核、病例分析部分考试模拟临床医师资格考试形式，双盲进行，与传统教学组相比，CBL教学组在病例分析部分考试成绩较高，P<0.05，差异具有统计学意义(见附表)。

附表 两组考试成绩的比较

注：*与传统教学组比较，P<0.05

三、讨 论

医学是一门实践科学，医学实践教学与医学理论教育相比，更注重培养应用型人才，具有明显的实践取向。但目前我国医学实践教育大多采用理论授课、临床实习、书面考核的方法，不能更好地为临床实践教学所需要实现的目标服务，对学生自学能力、理解能力、分析解决问题及综合归纳能力的提高有明显的欠缺，导致教学效果不佳[1]。掌握了理论知识，学习了临床知识，并不意味着诞生了一名合格的临床医生[2]。在本研究进行的教学实践过程中，传统教学组施以理论讲座，带教实习等传统方式，学生在带教老师的指导下直接参与病人管理，能尽快的熟悉医疗工作程序，但缺乏理论知识向临床信息转换的强化训练，在病例分析环节，表现不佳，病史采集突显程式化，缺乏系统性、目的性、个体性，不能针对某病例进行病史询问，从而获得更有意义的信息，这体现出诊疗思维训练不足。

临床思维是以病人为中心，通过病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到初步临床资料，根据多方面信息进行分析综合、判断和鉴别的过程，体现的是临床综合能力[1]。目前推行的CBL教学法强调以学生为主体，以培养学生的自主学习能力、实践能力为基本价值取向，促使学生在开放的教学环境中发挥主观能动性，从案例的分析、讨论中获取知识，建立科学系统的临床思维，将基础理论和临床学科的知识点贯穿在一个真实的病例，使各学科相互渗透、融会贯通，逐步具备一名合格医生的[3]。本研究中CBL教学组中带教老师通过选取典型病例、设计问题、引导讨论、点评分析、指导自学等步骤施以系统教学，在随后的出科考试中[4]，实施双盲考核，专家在不明了学生实习分组的情况下，对CBL组的学生病例分析能力给予较高评价，较之传统教学组，考核成绩分数较高。

CBL教学法是情境教学，是一个互动的过程。一次合格的、优秀的CBL教学，对师生双方都有一定的要求[5]。在CBL教学过程中，带教老师的角色较传统教学过程有了很大的不同，不再是一个单纯的知识讲授者，需要承担更为复杂的工作：选取合适的典型病例、设计问题；以标准病人的角色，协助学生完善病史的采集，获得必需的临床资料；同时还承担着调动气氛、引发讨论，引导讨论方向等复杂的工作。因此，良好的CBL的教学过程要求带教老师具有丰富的临床经验、清晰明了的诊疗思路以及完整的临床知识结构。在CBL教学过程中，学生是教学活动的主体，其自身的积极主动性是影响预期教学效果的重要因素[6]。良好的CBL教学过程，还需要学生做好课前准备工作：学生必须掌握理论知识，临床知识，融会贯通，主动预习讲授内容，积极的查阅资料，参与讨论发表自身观点，学会自己学习。由于长期接受灌输式教育、被动学习，学生自主学习，积极参与讨论，特别是挑战他人见解的意识和能力缺乏，需要带教老师进行适当的启发和引导[7]。参与本研究的教学研究人员都为本科室硕士以上专科医生，从事临床带教工作5年以上，保证了带教质量、研究质量。在教学实施及评估过程中，我们邀请副高职称以上专科医生进行教学指导，参与实践考核等教学评估工作，保证了考核公平，成绩合理。针对参与研究的学生及带教老师的问卷调查显示，CBL教学法对提高教学效果“很有用”和“有用”，对教学氛围“满意”“比较满意”，对学生临床能力提高“很有帮助”“有帮助”，起到教学相长的作用。与现行的传统教学模式相比，CBL教学法可以调动学生的学习主动性，在实现医学教育所需要的综合能力培养方面更有优势。

[1]季晓辉，孔祥清，王迎伟，等.重构医学生实践能力培养体系的探索与实践[J].中华医学教育杂志，2009，29(4)：1-4.

[2]肖 湘，贺 加，赵先英，等.几种常见的医学教学方法[J].西北医学教育，2007，15(4)：612-614.

[3]廖 莉，陈道荣，向廷秀.标准化病人在诊断学教学中的运用[J].中华医学教育探索杂志，2012，11(11)：1133-1135.

[4]赵有红，王锦帆，薛 宇.临床医学专业学生毕业实践技能考核分析与思考[J].南京医科大学学报(社会科学版)，2006，12(4)：358-361.

[5]梁 辉，罗本燕.辩论方式在七年制医学生神经病学CBL教学中的应用[J].中华医学教育探索杂志，2012，11(11)：1130-1132.

[6]钟英强，曾 燕，蔡凤间，等.在八年制医科博士生的消化内科见习中实习PBL教学方法与评价[J].中国高等医学教育，2010(1)：128-133.

[7]黄 文，郑 健.CBL教学模式在神经内科临床带教中的应用体会[J].重庆医学,2010,39(4):501-503.