新疆乡镇卫生院功能实施现状分析

古丽巴哈尔·卡德尔，徐培兰，艾合买提·依沙克，郭志龙，张 静

乡镇卫生院作为县、乡、村三级基层卫生服务网络的中心枢纽，具有基本医疗服务、公共卫生服务、公共卫生管理三大职能，作为农村基层卫生工作的主体，是县医院、疾病控制中心这些卫生机构所不可取代的[1]。近年来国家对新疆的发展提供支援和各项优惠政策，对卫生事业的投入力度加强，但与全国东、中部地区乡镇卫生院发展相比较而言，新疆作为西部地区，经济发展还相对滞后，各项基础建设不足，乡镇卫生院仍存在功能不完善、开展的服务项目不足等问题[2]。深入摸查乡镇卫生院的功能实施现状，对于进一步加强农村基层卫生队伍建设，完善县、乡、村三级医疗卫生服务网络的运行机制[3-4]，发挥卫生服务网络中心枢纽的作用，为政府因地制宜制定政策提供决策参考具有重要意义。

1 对象与方法

1.1 调查对象 (1)问卷调查对象：从2012年5月—2013年6月新疆维吾尔自治区卫生厅举办的11期“乡镇卫生院院长培训班”中采用单纯随机抽样方法抽取2个班的乡镇卫生院院长及各县卫生局局长205人。(2)个人深入访谈对象：兼顾新疆东、北、南疆，从89个县中采用单纯随机抽样方法抽取6个县，每个县抽取1个中心卫生院和2个一般卫生院，共抽取18个乡镇卫生院的院长18人。

1.2 调查方法 (1)问卷调查：采用自行设计的问卷[2，5-7]进行现场问卷调查，调查内容包括医疗服务、公共卫生服务、公共卫生管理三个维度，每个条目分为是否已开展、认为是否需要增设、认为是否应开展三个问题。调查前对调查对象介绍此次调查目的，阐明调查的意义与方法，使调查对象充分理解，求得合作。调查组成员由卫生事业管理专业教师组成，调查前对调查人员进行培训，统一方法。问卷集中填写，当场完卷，共发放问卷210份，回收的问卷及时复核，有效回收205份，对不合格问卷作为废卷剔除，问卷的有效回收率为97.6%。(2)个人深入访谈：访谈内容为新疆乡镇卫生院功能实施的影响因素、管理方面存在的问题及为提高工作效率提出的建议。

1.3 统计学方法 采用Excel 2003软件建立数据库，进行描述性统计分析。

3 结果

2.1 调查对象的基本情况 参加问卷调查的205人的基本情况见表1。参加个人深入访谈的18人中，男11人，女7人；年龄30～岁8人，40～50岁10人；汉族12人，少数民族6人；工龄为5～15年；学历本科9人，大专9人；高级职称6人，中级职称12人；执业医师16人，执业助理医师2人。

2.2 新疆乡镇卫生院功能实施情况

表1 调查对象的基本情况(n=205)

2.2.1 医疗服务实施情况 包括基本医疗服务和特色医疗服务。在新疆已开展的基本医疗服务中，已开展项目平均占68.9%，应开展项目平均占84.7%；其中门急诊服务、住院服务开展比例较高(占90%以上)，化验服务、双向转诊服务占80%以上，而手术治疗、家庭病床及家庭出诊开展较少；需要增设的项目主要为手术治疗、家庭病床及家庭出诊；应开展的项目均占到50%以上，个别调查对象认为基本医疗中还需增设巡回乡村疾病诊治的服务项目。特色医疗服务已开展项目平均占29.9%，应开展项目占68.0%；其中骨伤疾病诊疗、养老病床、临终关怀的开展比例均不超过31%，个别调查对象认为还需增设中医适宜技术、中医内科针灸理疗、中医特色服务、哈医特色治疗冻伤、烫伤及骨关节病等项目。见表2。

表2 医疗服务实施情况〔n(%)〕

2.2.2 公共卫生服务实施情况 在已开展项目中，居民健康档案与体检、基础免疫、计划外免疫、预防接种的管理、突发公共卫生事件应急处理平均占80%以上，健康教育与健康促进、慢性病管理、传染病的管理、传染病防控、重点人群保健平均占70%以上；需增设的项目中，心理咨询、癌症患者的心理健康、死亡监测及社区康复的比例较高(占30%以上)，精神障碍疾病的管理、心脑血管病的管理、艾滋病的管理、精神障碍疾病防治、育龄妇女乳腺癌筛查、育龄妇女宫颈癌筛查及计划生育手术占到20%以上，其余项目在20%以下；应开展的项目中，健康教育与促进、居民健康档案与体检、慢性病管理、基础免疫、计划外免疫、预防接种的管理、重点人群保健、突发公共卫生事件应急处理平均占90%以上，传染病的管理、传染病防控、慢性病管理与控制、社区康复平均占80%以上。个别调查对象认为还需扩展患者的健康教育、增设农牧区健康教育(在新疆主要为包虫病的健康教育)、扩大慢性病种类及开展计划生育宣传服务。见表3。

2.2.3 公共卫生管理实施情况 包括卫生监督协查、环境卫生协查及卫生服务与卫生信息管理。调查显示卫生监督协查已开展项目平均占60.8%，应开展的项目平均占82.1%；环境卫生协查已开展项目平均占63.5%，应开展的项目平均占84.0%；卫生服务与卫生信息管理已开展项目平均占77.9%，应开展的项目平均占90.9%。其中已开展项目中饮用水卫生监督协查占57.1%，职业卫生监督协查占55.1%，其余项目均占到60%以上。需增设项目中，食品卫生监督协查、院内感染监测、卫生信息采集、卫生信息上报及村站卫生服务指导与管理占到10%以上；饮用水卫生监督协查、食物中毒处理、公共场所监督协查、学校卫生监督协查、职业卫生监督协查、医疗机构监督协查均占20%以上。应开展项目比例除职业卫生监督协查占79.0%外，其余均占到80%以上。个别被调查者认为还需开展碘盐的监督协查及居住环境污染报告等项目。见表4。

2.3 新疆乡镇卫生院功能实施的影响因素

2.3.1 人员方面的影响因素 被访者认为首先是卫生人员量少质差，表现在虽然卫生人员的数量在逐年增加，但卫生人员的增长速度远远落后于总诊疗人次的增长速度。由于医务人员缺少进修、培训机会，难以提高自身诊疗水平，而不能满足患者的就医需求；加之个别乡镇卫生院医务人员身兼多职的情况较多，既有医疗任务，又有建立健康档案、预防保健等任务，放在诊疗上的精力有限。此外一些医务人员工作内容及分工不明确，造成人员工作任务轻重不一。一些员工缺乏工作热情，工作不积极，拖延工作进度，这些情况均会影响卫生院的正常运转，同时也会延误患者病情，造成一定的损失，而使患者的满意度不高，也影响到医院的长远发展。其次，卫生院的编制及人员分配也存在一定问题。许多在职人员没有编制，而有些岗位有编却不进人。究其原因谈到，一是乡镇卫生院所在地条件差。乡镇卫生院地处郊区，加之卫生人员的住宿、饮食等一系列生活问题得不到很好的解决，医院又缺乏职工专用班车，大多数职工需要起早贪黑上下班，从而使乡镇卫生院难以留住人才；二是卫生院工资、福利、津贴等待遇较低，影响卫生人员的稳定性；三是人事部门岗位要求过高，招不进人。此外乡镇卫生院缺乏具有医师资格证的医务人员，尤其是少数民族的执业医师考试通过率也比较低，难以保证医务人员的专业素质和质量。同时部分院长也表示卫生院院长的进修、培训机会与需求相比还有待增加，影响了卫生院的管理和发展。

表3 公共卫生服务实施情况〔n(%)〕

传染病防控 传染病疫情报告188(91 7)9(4 4)197(96 1) 重点传染病疫情监测167(81 5)20(9 8)187(91 2) 疫源地处理134(65 4)34(16 6)168(82 0) 结核病患者防治和管理177(86 3)19(9 3)196(95 6) 艾滋病高危行为干预134(65 4)39(19 0)173(84 4) 平均160(78 0)24(11 8)184(89 9)重点人群保健 新生儿建卡与访视172(83 9)22(10 7)194(94 6) 儿童生长发育检测162(79 0)29(14 1)191(93 2) 儿童疾病系统管理160(78 0)31(15 1)191(93 2) 妇女孕产期保健177(86 3)17(8 3)194(94 6) 育龄妇女乳腺癌筛查133(64 9)45(22 0)178(86 8) 育龄妇女宫颈癌筛查137(66 8)45(22 0)182(88 8) 老年人的健康体检168(82 0)27(13 2)195(95 1) 平均158(77 3)31(15 1)189(92 3)突发公共卫生事件应急处理 协助突发公共卫生事件的处置169(82 4)27(13 2)196(95 6) 协助突发公共卫生事件的预防预警167(81 5)26(12 7)193(94 1) 平均168(82 0)27(12 9)195(94 9)计划生育 计划生育服务129(62 9)30(14 6)159(77 6) 计划生育指导135(65 9)26(12 7)161(78 5) 计划生育手术76(37 1)55(26 8)131(63 9) 平均113(55 3)37(18 0)150(73 3)社区康复 疾病后康复107(52 2)70(34 1)177(86 3) 功能障碍康复92(44 9)77(37 6)169(82 4) 老年人护理96(46 8)74(36 1)170(82 9) 老年人医疗保健106(51 7)67(32 7)173(84 4) 老年人家庭照料72(35 1)81(39 5)153(74 6) 平均95(46 1)74(36 0)168(82 1)

表4 公共卫生管理实施情况〔n(%)〕

2.3.2 资金及设备方面的影响因素 绝大部分院长访谈认为，制约新疆乡镇卫生院发展的另一大因素是缺乏资金和办公、辅助检查设备。存在的问题具体为：一些乡镇卫生院虽然设备齐全，但缺乏会使用设备的人员，或是由于缺乏资金，无法对人员进行设备使用方法的培训，使得设备的利用率不高，造成资源的浪费。而有些乡镇卫生院的设备老化，诊断结果容易出现误差，影响治疗，从而难以满足诊疗需求；或因缺少资金，无法更新设备，许多卫生服务项目难以开展。目前新疆仅完成了中心卫生院的标准化建设任务，一般乡镇卫生院从2013年起将逐步完善。故有些乡镇卫生院的房屋数量不充足、或不规范、或办公设施不足，从而影响了卫生院工作的开展。另有些乡镇的交通条件差，卫生院又缺少交通工具，致使转诊运送患者不方便，容易延误患者病情。一些被访谈者也提出了村卫生室存在的问题：乡村医生学历普遍较低，一大部分无学历，无法考取执业(助理)医师资格证。故专业水平低，且缺乏职称，办公设施和辅助检查设备较少，难以开展卫生服务。

2.3.3 政策及管理方面的影响因素 被访者认为首先在政策上，乡镇卫生院的功能发挥还有待完善，这是许多卫生服务项目开展比例较低的影响因素之一。例如心理咨询、癌症患者的心理健康、精神障碍疾病的防治与管理等服务项目，在新疆乡镇卫生院的开展还比较少，这与卫生院尚不能明确其职责有关。而在卫生政策执行方面的因素尤其体现在国家规定的基本药物目录对乡镇卫生院的限制多，很多药物不在基本药物范围内，致使农牧民用许多药物还需要自己掏腰包。其次，在管理方面，主要体现在乡镇卫生院缺乏内、外、妇、儿等专科医师，并且医师的诊疗水平较低，科室划分不够明晰，影响医院患者的流入。

3 讨论

乡镇卫生院是衔接县、乡、村三级卫生网络的枢纽。提高新疆乡镇卫生院的整体服务能力，有利于保障三级卫生服务网络的顺畅，是做好新疆农村卫生工作的基本前提[5]。在2013年全国两会中，卫生部部长陈竺指出：在新一轮机构改革中，卫生领域会进行管理构架改革。特别强调了卫生领域的管理职能问题，不要把这些管理职能与医疗服务割裂开来，希望职能转变向一个统筹的方向去发展。而乡镇卫生院的功能定位问题关系到保护农村生产力，维护农村社会发展和稳定的大局。能否为农民提供优质高效的医疗服务，不断提高广大农牧民的健康素质，缩短城乡差距，对于构建和谐社会和全面实现社会主义小康社会的宏伟目标有着重大的现实意义和深远的历史意义[8]。

3.1 新疆乡镇卫生院功能实施情况及存在问题

3.1.1 医疗服务方面 调查结果显示，新疆乡镇卫生院基本医疗服务功能的开展较不平衡，具体表现在基本医疗服务平均开展比例较低，占68.9%。其中手术治疗的开展比例更低，仅占26.8%，与门急诊服务及住院服务相比亟须加强。而特色医疗服务的开展亦较少，不到1/3。这与我国乡镇卫生院基本医疗服务的疾病诊疗项目未完全开展、卫生院医师诊疗技术水平有限、缺乏辅助检查设备和操作人员等相关。

3.1.2 公共卫生服务方面 调查显示，慢性病管理与控制、计划生育及社区康复的开展比例相对较低；其中心理咨询、心理健康和精神障碍疾病的防治与管理方面开展更少。在当今社会人群压力普遍较大，开展心理健康的咨询、教育与治疗就显得尤为重要。心脑血管病方面也开展不足，尤其是慢性病的死亡监测开展情况较不乐观。根据罗卫平等[9]的测算结果，2009年新疆按照死因构成比排序，前5位死因分别为心脏病、脑血管病、慢性下呼吸道疾病、恶性肿瘤和伤害。监测县总死亡率为485.33/10万，其中慢性非传染性疾病在总死亡中的比例最高达73.77%，是危害新疆监测县居民健康的主要死因；而心脑血管病发病和死亡亦高于往年。然而新疆对慢性病的管理与控制的开展比例还在70%以下，在我国疾病谱已逐渐转变为慢性非传染性疾病的形式下，应加强对慢性病的监测与管理。另外传染病的疫源地处理、艾滋病高危行为干预与管理开展比例还比较低。近年来新的传染病不断涌现，而旧的传染病仍在复发。根据新疆维吾尔自治区2013年3月法定报告传染病疫情通告显示，全区报告甲、乙类传染病病例15 054例，其中报告死亡65人，报告病例数较去年同期增长了14.65%[10]。可见，新疆传染病的流行形式仍较严峻，疫源地的处理对遏制传染病的流行也就显得更为重要。艾滋病方面新疆是全国艾滋病疫情最为严重的省区之一，截至2011年底，全疆累计报告艾滋病病毒感染者和患者36 159例，位居全国第五位。病例报告数据显示，伊犁州等6个地区报告感染者/患者占报告总数的90.8%，提示艾滋病传播风险普遍存在，并开始从高危人群向一般人群扩散[11]。而新疆农村地区人群的艾滋病患者比例也在呈逐渐增长的趋势，艾滋病干预与管理的进一步完善成为迫切需要解决的问题。此外育龄妇女宫颈癌筛查及乳腺癌筛查的开展比例虽然占到60%以上，但新疆是我国宫颈癌高发区，尤其在南疆宫颈癌是当地维吾尔族妇女死亡的主要原因之一[12]，其宫颈癌患病率高达(459～590)/10万，死亡率为15.78/10万[13]。而在新疆乡镇卫生院实行的是首诊负责制，加强疾病的筛查、监测与管理显得极为重要。

3.1.3 公共卫生管理方面 调查结果显示，新疆乡镇卫生院公共卫生管理的开展情况相对于医疗服务及公共卫生服务较不理想。尤其是对饮用水、食品和环境的监察参与力度不够，而多数的监察工作都是由监督所来完成。对新疆6个贫困县46个乡镇卫生院的调查数据显示，新疆乡镇卫生院的公共卫生人员在全部卫生人员中比例较低，仅占2.69%；在新疆农牧业人口中每千人口公共卫生人员0.052人[14]，而在全国乡村人口中每千人口公共卫生人员0.46人，相比全国水平新疆的公共卫生人员数量还相差甚远。而另一方面虽然乡镇卫生院在公共卫生管理方面相应的硬件设备较为完善，但信息管理人员专业素质较低，大多由非信息管理人员在从事信息管理工作，对信息员的培训不到位，导致卫生信息的采集与上报率低，存在卫生信息漏报等问题。

3.2 建议

3.2.1 明确政府职责，确定乡镇卫生院诊疗项目 新疆地域广阔，经济发展不平衡。乡镇卫生院作为三级卫生服务网络的中心枢纽，承担着极为重要的医疗卫生任务。针对乡镇卫生院医疗卫生服务项目开展不够完全这一问题，需要政府加强重视，明确自身职责，根据本地区实际情况，进一步细化乡镇卫生院开展的卫生服务项目，完善新疆乡镇卫生院在医疗服务、公共卫生服务、公共卫生管理等三方面的功能，满足农村居民的医疗需求。

3.2.2 转变服务意识 乡镇卫生院是以维护当地居民的健康为中心，综合提供医疗、预防、保健等服务，并承担一定的卫生管理职能。但调查结果显示新疆的乡镇卫生院在功能上有待进一步完善和提高。这就需要乡镇卫生院转变服务意识，不仅仅只开展现有的卫生服务项目，更需要依据政府政策及本地区实际情况综合开展卫生服务。

在医疗服务方面，需提升乡镇卫生院对常见病、多发病的诊治水平，尤其是对手术治疗、家庭病床及家庭出诊等项目服务。继续大力实施二级以上医疗卫生机构对口支援卫生院项目和全科医师转岗培训。并通过增加乡镇卫生院的资金投入及人员诊疗水平的提高，在完善卫生院的基本医疗服务能力的同时也能够加强特色医疗的服务水平。一些被访谈者还认为，卫生院需增设：巡回乡村疾病诊治、中医适宜技术、中医内科针灸理疗、中医特色服务、哈医特色治疗冻伤、烫伤及骨关节病等服务项目，以此完善乡镇卫生院的医疗服务功能。

在公共卫生服务方面，其中慢性病管理与控制、计划生育、社区康复、心理咨询、精神障碍疾病的防治与管理、传染病的疫源地处理、艾滋病高危行为干预与管理、育龄妇女乳腺癌筛查及宫颈癌筛查等项目应尤其重视，这些项目在新疆乡镇卫生院的开展还比较少，开展起来也有一定困难。一些被访谈者也提出需增设一些公共卫生服务项目：扩展患者的健康教育、增设农牧区健康教育(主要为包虫病的健康教育)、扩大慢性病种类、开展计划生育宣传服务等。

在公共卫生管理方面，需要完善卫生信息的管理与上报，提升饮用水及食品、环境卫生的监察力度，使乡镇卫生院的功能得以完善。个别被访谈者认为可以增设碘盐的监督协查及居住环境污染报告等项目。

3.2.3 科学制定人力资源规划，增强人员稳定性 人员是乡镇卫生院功能得以实施的重要因素，是乡镇卫生院的软件基础，也是医疗服务的内容、质量和数量的保证。乡镇卫生院功能的提升需要以人员为核心。

首先要针对卫生院的实际情况，制定适合的人才规划。对缺少人员的卫生院进行数量上的补充，对人员的结构进行调整，尤其是编制的合理化，杜绝有编无人或有人无编的情况。进一步提高人员编制测算标准，对地广人稀、交通不便的牧(山)区的乡镇卫生院人员编制从原来的2～4名增加到4～6名。同时也要严格进人标准和程序[15]。对于卫生人员技术水平低的情况，要以卫生院的人才需求为导向，有针对性地对卫生院的人员进行培训。尽量多的给人员提供在职进修、学习的机会。开展医学学历教育，改善知识结构，提升学历层次和服务水平[16]。有被访谈者提出“希望更多地关心基层卫生人员，多一些培训学习的机会，使自身的专业素质水平有更大的提高。希望有经验的医生带领初级大夫，打好基础”以及“进一步加强卫生院医务工作者业务知识培训，培训合格者准予结业，不合格者不予结业，费用自理。以此提升培训效果”等。并且希望在学习过程中尽量结合实例进行授课，有利于今后诊疗工作的开展，以此来提高卫生院人员的专业技术水平。

其次，要明确人员的工作岗位及工作内容，避免人浮于事、工作任务轻重不一致等情况。就此有被访者提出，实行绩效工资，多干多得，保证公平性。可对乡镇卫生院进行绩效考核，建立考核机制，竞争上岗、能上能下。并建立奖惩制度，对考核结果进行表彰或批评等[17]。目前，新疆乡镇卫生院人员的工资待遇较低，有被访者提出“医务人员生活水平低，无宿舍楼，有食堂，无厨师，缺蔬菜、水果，离家远，无交通车辆，单位福利低”以及“基层卫生人员的交通状况较差，一般家住市里，上班都要有40多公里的路程，没有班车，大家都是起早贪黑”等情况，反映出乡镇卫生院的人员生活条件较差。还有被访者提出“有些乡镇卫生院与县距离远，交通不便，工资较低；补助津贴有差异；村医工资太低，稳定性差”等问题。这就需要政府提高卫生人员的工资待遇，增加福利，完善激励机制，改善工作人员的生活及工作条件，解决卫生人员的住宿、交通问题，提高人员稳定性。

而针对执业医师资格考试通过率较低的问题，可以有针对性的让人员进行学习、进修，加强专业知识的掌握，从而提升执业医师资格考试通过率。也有被访者提出，希望“改革乡村医师执业医师资格考试制度，通过对积极参加此考试的少数民族给予优惠，从而提高执业医师资格考试的通过率”。

卫生院的院长是乡镇卫生院的领头人，其管理水平及领导能力对卫生院影响重大。有被访者提出“乡镇卫生院的院长需要培训，任期不能太短，需提高待遇(给予电话费，晋升职称优惠条件；特别是山区院长就是从外到内，什么都得干，包括后勤。却只能拿基本工资，阳光津贴没有激励作用)，也需要加强管理能力的培养”。据此应加强院长的培训、学习，多参加培训班，提高院长的管理水平和管理能力，转变管理理念，使卫生院更好地服务于农牧民。同时也要提高院长的工资待遇，改善激励机制。

3.2.4 增加政府投入，强化基础设施建设 卫生院的设备老化、设备不齐全、房屋建筑不足、交通不便等硬件问题，会导致卫生服务难以开展。而这些硬件问题归根结底是由于资金的缺乏导致的。新疆卫生部门于2007年更新了乡镇卫生院的设备，而现今设备已老化。一些被访者提出“希望配备先进的设备，并不是要跟上级医院攀比，只是目前基层卫生院的设备老化严重，结果误差偏大，影响治疗”以及“交通工具缺乏，医院房屋建设不充足，不规范”等问题。故要改善卫生院的状况，需要先增加对卫生院的投入，根据新疆自治区财政厅《关于切实保障乡镇卫生院经费，减轻农牧民医疗负担的通知》，各地(州、市)、县(市)财政部门及卫生部门，要建立经费保障制度，科学合理编制经费预算，并足额予以保障，以确保乡镇卫生院正常运转[18]。只有资金到位，再针对卫生院的实际情况更新设备，培训技术人员，改善用房，开展一系列卫生服务项目。但同时上级也要对资金进行监管，防止资金的滥用。

3.2.5 发挥政府职能，加强管理机制 乡镇卫生院功能的实现还需要政府在政策和管理方面的支持。首先，政府需对乡镇卫生院的人事、财务、卫生政策执行等方面制定规范的制度进行管理，让乡镇卫生院在有制度、有规范的环境下有秩序的运行。其次，国家规定的基本药物目录还需进一步完善，增加农牧民常用药及基本用药，使得国家基本药物目录发挥更大的效用。第三，提高全科医师的诊疗水平，定期进行培训学习，同时增加一些内、外、妇、儿等专科医师及专科门诊。以此来增强卫生院的医疗服务能力，满足农牧民医疗需求，让农牧民能够安心、放心的在乡镇卫生院就诊。同时也解决了乡镇卫生院留不住患者的问题，既有利于乡镇卫生院的发展，也方便了农牧民就医。

新疆作为我国西北边陲的一个大省，地域广阔，但经济发展较为落后。做好农村卫生工作显得极为重要。而乡镇卫生院作为三级卫生服务网络的中心枢纽，承担着关键的卫生服务工作。乡镇卫生院的建设及服务能力和运转状况关系到为广大乡镇居民提供最基本的卫生服务，发展情况直接影响我国农村三级网络的顺畅程度[19]，而其功能定位的落实水平不仅关系到众多农牧民的健康需求,更关系到卫生院自身的发展和农村卫生系统的整体效能[20]。重新界定农村基层医疗机构的功能，能够真正提高农村卫生服务的公平与效率，让农牧民真正从中受益[6，21]。

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