临床护理路径在我国肝癌介入治疗术后患者中应用效果的Meta分析

钱 多，沈静慧，王玫玲

原发性肝癌(primary liver cancer,PLC)是世界上最常见的恶性肿瘤之一，其全球发病率和病死率分别位居第5位和第3位[1-2]，主要治疗方法有外科手术、血管内介入、射频消融联合治疗等。由于大多数肝癌患者确诊时已属中晚期或已经伴有其他脏器的转移，手术治疗的希望渺茫，因此血管内介入治疗已经成为当前肝癌患者的重要治疗方法[3]。临床护理路径作为一种新的护理模式，制定了入院患者应完成的治疗和护理活动，较传统单纯遵医嘱执行的护理模式更具有规范性和严谨性[4]。目前，国内很多学者将护理路径应用于肝癌介入治疗的患者，但各研究的质量和评价指标尚无统一标准。因此，本研究通过文献检索，对已在国内医学类刊物上公开发表的关于临床护理路径在肝癌介入治疗术后患者中应用的干预性试验文献进行汇总分析，运用Cochrane系统评价的方法，进一步评价护理路径应用的效果，从而为临床实践提供有力的循征依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 (1)研究类型：干预性试验；(2)研究对象：肝癌介入治疗的患者 ；(3)干预措施：干预组应用临床护理路径，对照组采用常规护理措施，如介入科一般护理措施和疾病、药物知识的宣教等；(4)结局指标：患者介入治疗术后的舒适度(包括尿潴留 、恶心呕吐、 腰酸背痛、负性情绪、失眠、卧床时间)和并发症发生率(如穿刺处出血和血肿)、患者的健康知识得分、住院费用、住院天数、患者对护理的满意度。

1.2 文献排除标准 原始研究中的统计学数据无法转化和使用、实验设计不严谨、重要资料如样本资料交代不清楚或信息太少等无法利用及重复收录的文献。

1.3 文献检索 (1)数据库：中文科技期刊全文数据库、万方数据库、维普中文期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库，并适当追查了纳入文献的参考文献，手工检索有可能遗漏的文献。(2)检索策略：通过计算机检索数据库中1990年1月—2013年10月收录的临床护理路径在我国肝癌介入治疗术后患者中应用的文献。其中题名或摘要中含有临床路径/护理路径/介入治疗/肝动脉化疗栓塞术/肝癌/原发性肝癌的文献，通过阅读标题和摘要对文献进行初筛，对符合要求的文献进行全文追查。本研究不包括尚未公开发表的文献或国外文献。

1.4 文献质量评价和资料提取 阅读符合纳入标准的文献，由2位评价者参照Cochrane系统评价员手册对文献质量进行评定：(1)随机方法正确记2分，仅描述随机但具体方法未描述或为半随机方法记1分；(2)隐藏分配方法正确记1分，隐藏分配方法未描述、未使用或方法不正确记0分；(3)盲法正确记1分，盲法未描述或方法不正确记0分；(4)失访或退出描述，需要时实施意向性分析记2分，需要时未实施意向性分析记1分，未描述或方法不正确记0分。基于以上4个标准将纳入文献的质量分为3个等级：A级(低度偏倚)5～6分，B级(中度偏倚)3～4分，C级(高度偏倚)1～2分。资料提取包括研究的基本情况,即第一作者姓名、发表年份、研究样本量大小、干预的方法、评价的结局指标和评价方法。

1.5 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1.2软件分析。评价指标为二分类资料时采用相对危险度(RR)，评价指标为连续性变量时采用加权均数差(WMD)或标准均数差(SMD)，两者均以95%可信区间(CI)表示；采用Q检验分析纳入文献的异质性,当无统计学异质性时(I2<50%，P>0.10)，采用固定效应模型分析；如果存在统计学异质性，进一步分析异质性产生的原因，如无临床异质性，则采用随机效应模型；利用漏斗图分析纳入文献的发表偏倚。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索 经检索，共纳入11篇[5-15]文献。文献纳入流程见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献基本特征 纳入11篇[5-15]文献中包含受试者904例，其中干预组449例，对照组455例。纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

注：T=干预组，C=对照组

2.3 纳入文献的质量评价 11篇[5-15]纳入文献中，仅有1篇[6]采用了正确的随机分组方法，其余10篇[5，7-15]仅标注了随机字样(具体方法未写出)或未注明是否随机。文献均未提及分配隐藏和盲法的实施。3篇[5，7，12]文献未提及失访/退出情况。1篇[6]文献质量评价为B级，其余文献均为C级。文献方法学质量评价见表2。

表2 文献方法学质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 尿潴留发生率 6篇文献[5-6,8,12,14-15]比较了干预组与对照组的尿潴留发生率，各研究间无统计学异质性(P=0.93，I2=0)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，干预组尿潴留发生率低于对照组〔RR=0.29,95%CI(0.16,0.52)，P<0.000 1，见图2〕。

图2 干预组和对照组尿潴留发生率比较的森林图

Figure2 Forest plot for comparison of the incidence of urinary retention between intervention group and control group

2.4.2 恶心呕吐发生率 5篇文献[5-6,8,14-15]比较了干预组与对照组的恶心呕吐发生率，各研究间无统计学异质性(P=0.10，I2=48%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，干预组恶心呕吐发生率低于对照组〔RR=0.26,95%CI(0.18,0.36)，P<0.000 01，见图3〕。

图3 干预组和对照组恶心呕吐发生率比较的森林图

Figure3 Forest plot for comparison of the incidence of nausea and vomiting between intervention group and control group

2.4.3 腰酸背痛发生率 4篇文献[5-6,8,14]比较了干预组与对照组的腰酸背痛发生率，各研究间无统计学异质性(P=0.93，I2=0)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，干预组腰酸背痛发生率低于对照组〔RR=0.43,95%CI(0.32,0.57)，P<0.000 01，见图4〕。

图4 干预组和对照组腰酸背痛发生率比较的森林图

Figure4 Forest plot for comparison of the incidence of waist sour backache between intervention group and control group

2.4.4 负性情绪发生率 3篇文献[5-6,8]比较了干预组与对照组的负性情绪发生率，各研究间无统计学异质性(P=1.00，I2=0)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，干预组负性情绪发生率低于对照组〔RR=0.42,95%CI(0.30,0.58)，P<0.000 01，见图5〕。

图5 干预组和对照组负性情绪发生率比较的森林图

Figure5 Forest plot for comparison of the incidence of negative emotions between intervention group and control group

2.4.5 失眠发生率 4篇文献[5-6,8,14]比较了干预组与对照组的失眠发生率，各研究间无统计学异质性(P=0.99，I2=0)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，干预组失眠发生率低于对照组〔RR=0.38,95%CI(0.28,0.52)，P<0.000 01，见图6〕。

图6 干预组和对照组失眠发生率比较的森林图

Figure6 Forest plot for comparison of the incidence of insomnia between intervention group and control group

2.4.6 穿刺处出血、血肿发生率 3篇文献[12,14-15]比较了干预组与对照组的穿刺处出血、血肿发生率，各研究间无统计学异质性(P=0.21，I2=37%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，两组穿刺处出血、血肿发生率间差异无统计学意义 〔RR=0.50,95%CI(0.17,1.43)，P=0.20，见图7〕。

图7 干预组和对照组穿刺处出血和血肿发生率比较的森林图

Figure7 Forest plot for comparison of the incidence of puncture hematoma between intervention group and control group

2.4.7 术后卧床时间 3篇文献[5-6,8]比较了干预组与对照组术后卧床时间，各研究间有统计学异质性(P=0.02，I2=75%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，干预组术后卧床时间短于对照组〔WMD=-6.74,95%CI(-7.95,-5.53)，P<0.000 01，见图8〕。

图8 干预组和对照组术后卧床时间比较的森林图

Figure8 Forest plot for comparison of bed time between intervention group and control group

2.4.8 住院天数 10篇文献[5-10,12-15]比较了干预组与对照组住院天数，各研究间有统计学异质性(P<0.000 01，I2=81%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，干预组住院天数短于对照组〔WMD=-3.41,95%CI(-3.97,-2.58)，P<0.000 01，见图9〕。

2.4.9 住院费用 10篇文献[5-10,12-15]比较了干预组与对照组住院费用，各研究间有统计学异质性(P<0.000 01，I2=95%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，干预组住院费用少于对照组〔WMD=-2 197.41,95%CI(-2 894.55,-1 500.27)，P<0.000 01，见图10〕。

图9 干预组和对照组住院天数比较的森林图

Figure9 Forest plot for comparison of the length of hospital stay between intervention group and control group

图10 干预组和对照组住院费用比较的森林图

Figure10 Forest plot for comparison of hospitalization expenses between intervention group and control group

2.4.10 健康知识得分 2篇文献[10,14]比较了干预组与对照组健康知识得分，各研究间无统计学异质性(P=0.74，I2=0)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，干预组健康知识得分高于对照组〔WMD=7.00,95%CI(4.63,9.38)，P<0.000 01，见图11〕。

图11 干预组和对照组健康知识得分比较的森林图

Figure11 Forest plot for comparison of grasp of health knowledge between intervention group and control group

2.4.11 对护理满意度 5篇文献[8,11-13,15]比较了干预组与对照组对护理满意度，各研究间有统计学异质性(P=0.0007，I2=79%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，干预组对护理满意率高于对照组〔RR=1.18,95%CI(1.03， 1.34)，P=0.02，见图12〕。

2.5 敏感性分析和发表偏倚 将本次纳入研究分析结果指标更换效应模型后，尿潴留 〔RR=0.30，95%CI(0.17,0.55)，P<0.000 1〕、恶心呕吐〔RR=0.26 ，95%CI(0.16,0.43)，P<0.000 01〕、 腰酸背痛〔RR=0.44，95%CI(0.33,0.58)，P<0.000 01〕、负性情绪〔RR=0.42，95%CI(0.30,0.58)，P<0.000 01〕、失眠〔RR=0.38，95%CI(0.28,0.52)，P<0.000 01〕、穿刺处出血、血肿〔RR=0.47，95%CI(0.09,2.52)，P=0.38〕、卧床时间〔WMD= -6.96，95%CI(-7.54,-6.39)，P<0.000 01〕、住院天数〔WMD= -3.28，95%CI(-3.49,-3.07)，P<0.000 01〕、住院费用〔WMD=-1213.62，95%CI(-1323.83,-1103.42)，P<0.000 01〕、健康知识得分〔WMD=7.00，95%CI(4.63,9.38)，P<0.000 01〕、对护理的满意度〔RR=1.21，95%CI(1.13,1.29)，P<0.000 01〕，可见随机效应模型与固定效应模型分析的结果相近，结果较为稳定可信。本研究发表偏倚漏斗图呈现不对称，提示本研究可能存在发表偏倚(见图13)。

图12 干预组和对照组对护理满意度比较的森林图

Figure12 Forest plot for comparison of satisfaction degree towards to nursing between intervention group and control group

图13 发表偏倚的漏斗图

3 讨论

3.1 对肝癌患者介入治疗术后临床护理路径的实施现状 肝癌俗称“癌中之王”，其病死率和相应的治疗费用均很高。近年来，血管内介入治疗的开展使肝癌患者获得了较长的带瘤生存期，也进一步提高了患者的生活质量。然而，对于入院行介入治疗的肝癌患者来说，需要面临各项检查、陌生的手术环境、手术创伤、术后并发症的困扰和术后恢复等一系列问题。以往的护理模式仅仅是遵医嘱执行的过程，忽略了对患者的整体化护理。将护理措施引入到临床路径后，其对患者每个步骤的护理均做到程序化、具体化和目标化，从而规范了患者的治疗和护理措施，为患者制定包括住院治疗内容、时间、阶段目标、效果反馈的护理路径执行表，由责任护士为患者及家属介绍和解释相关内容并根据路径表履行其职责，使患者以最快的速度在最短的时间完成相应治疗与护理，同时也安排高年资的护理人员定时监督检查，落实每个环节，提高了护理质量[16]。国内外将临床治疗路径引入肝癌介入治疗术的文献研究目前并不少见，然而，护理临床路径实施在肝癌介入治疗术后患者中的研究较少，其优越性还有待于进一步研究。

3.2 临床护理路径的实施对介入术后肝癌患者的优势 本研究将所纳入的11篇文献进行汇总，以肝癌患者介入术后常出现的各项舒适度指标、住院时间以及住院费用来综合评价临床护理路径的实施效果，涉及躯体、心理和社会多方面资料，更全面具体地反映出该护理模式对肝癌患者介入治疗的有效性。本研究结果显示，干预组患者术后尿潴留、恶心呕吐、腰酸背痛、负性情绪、失眠的发生率及卧床时间、住院天数、住院费用、健康知识得分、对护理的满意度与对照组患者有明显差异，各项指标均好于对照组患者。由于临床护理路径的实施是以护士为主导，及时了解患者术后有可能出现的各项不适，及时采取措施并满足患者的生理和心理需求，从而降低患者术后的各项不适症状的发生率。此外，患者可以在路径实施的过程中预先知晓接下来的治疗护理工作，缓解患者对治疗上的疑虑，也可以进一步降低患者的焦虑情绪，促使患者主动参与配合就医的过程，对患者的术后康复起到积极作用。同时，通过护理路径模式，也促使护士不断学习，查找资料，增强了护士的责任感和技术水平，使患者在温馨、融洽和安全的医疗环境中得到最优的护理服务，患者对其满意度也相应增加。因此，临床护理路径的实施有利于改善肝癌介入治疗术后患者的舒适感、节约医疗资源使用率。这与国内外大多数临床路径研究所体现的优点相一致，可以为今后对肝癌介入治疗术患者的临床护理工作提供有力支持。

3.3 临床护理路径的实施对肝癌患者介入术后并发症发生率的影响 本次Meta分析结果显示，在肝癌介入治疗后患者穿刺处出血和血肿并发症的发生率上干预组和对照组患者并无差别。有部分研究结果表明，对患者实施健康教育路径和护理路径可以减少相应的介入治疗术后并发症以及降低术后复发率。究其原因，可能由于通过本研究将多个独立且相关的研究个体进行汇总，进行总体效应的评价，提高了检验的功效，发现了单一的研究不能发现的问题。将多个相关的随机对照研究合并后，本研究发现经过临床护理路径的实施后干预组与对照组术后并发症发生率相似，然而，本研究所纳入的介入术后并发症指标较少，仅对术后穿刺点出血和血肿进行分析汇总，可能对术后并发症的分析产生偏倚。

3.4 本研究的局限性 本研究所纳入11篇文献质量均不高，研究设计严谨性不够，体现在：(1)未很好体现受试者随机分组，多数研究未做到正确的随机分组和分配隐藏。(2)在为患者制定护理路径过程中，多数研究仅仅制定的是健康教育的强化和定时教育的措施，内容单一而且未体现个性化的护理措施。(3)在评价指标方面，使用方法大多为护士观察记录法，较少使用有效经过论证的评估工具，容易造成研究的测量偏倚，导致结果可靠性下降，且在11篇文献中阳性结果几乎均有利于临床路径，这也可能存在着发表偏倚的问题，导致结果可信性降低，发表偏倚的漏斗图也显示了本次纳入的文献存在发表偏倚。

3.5 对今后护理工作的启示 尽管本研究的Meta分析结果提示了临床上实施规范化的护理路径可以减少患者术后不适感、缩短住院时间、降低医疗费用及提高患者的满意度。然而，鉴于本次研究的可信性偏低，今后还有待于设计出更科学、更严谨的大样本多中心随机对照试验，并且收集更全面细致、统一的评价指标来验证临床护理路径在肝癌患者介入治疗术后的应用效果。其次，在临床护理路径实施过程中，还需要广大医护人员不断探索合理个性化护理路径模式，制定出适合肝癌患者的护理内容，更好地为患者服务，不断提高护理质量。

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