嗓音疾病的发声矫治

傅黎 李秀娜 肖丽沙 综述 周立 贾德蓉 审校

嗓音疾病(voice disorders)是指声音在音质、音量、音调及发音持续时间等方面的异常，通常按发病机制可分为器质性、功能性嗓音疾病及心因性发声障碍[1]。其治疗方式有手术治疗及非手术治疗，非手术治疗方式又包括行为干预、嗓音治疗(voice therapy)、药物治疗、中医药治疗等。随着喉显微手术的发展，临床医师对于嗓音疾病的治疗更倾向于手术治疗，而往往忽略了非手术治疗的重要性，但临床仍有较多嗓音疾病患者需要非手术治疗，尤其是因嗓音的滥用及误用而导致的声带良性病变如声带小结、早期声带息肉等，发声矫治则显得尤为重要。本文将国内外对嗓音疾病的发声矫治方法综述如下。

1 基础行为干预(indirect treatment)[2]

此法用于罹患嗓音疾病前的预防[3]，亦可作为嗓音疾病的基础治疗，临床研究中亦可作为对照治疗手段使用。包括用嗓教育及嗓音保健等方面，其具体内容为：①嗓音基本生理及病理的教育，即简单地向患者讲解正常嗓音是如何产生的及其嗓音存在的问题；②尽可能避免大叫大闹、低声耳语、频繁咳嗽及频繁清嗓行为；③适当饮水，避免咖啡、酒精、可乐刺激；④戒烟，避免吸入二手烟；⑤避免噪声环境中过度用声；⑥需长时间发声时注意休息；⑦平衡膳食；⑧注意对影响体液代谢药物(利尿剂、抗组胺药、激素等)的使用；⑨适当减轻精神、心理方面压力等。

2 缓解紧张的发声方式

2.1呼吸样发声疗法(confidential voice) 此法由Casper等[4]提出，通过发声时声带处于略微外展位以减少声带的接触，避免声带高强度的碰撞，又因发声时患者声带及喉部肌肉完全放松，故可减少机能亢进的发声习惯及肌肉紧张度等。本法适用于声带良性病变(声带息肉、声带小结等)、肌紧张性发声障碍、发声疲劳等疾病的治疗，亦可用于嗓音疾病手术前的发声训练，但对于声带麻痹、声门闭合不全、声带瘢痕等疾病无效。其具体步骤：指导患者在声带最为放松的情况下，发出如同气息声的声音，并强调其与耳语声有所不同[5]，再通过嗓音治疗师的帮助练习发声并最后将此种声音融入日常生活中； 每周练习1～2次，每次训练1小时，一般4次左右为一疗程[6]。有研究将此法与共鸣发声疗法(resonant voice therapy)用于治疗嗓音疾病，并对疗效进行对比，结果显示其疗效与患者的依从性有直接关系，而与嗓音治疗的方法无明确关系，但该试验为小样本，仍需大样本研究证实其有效性[7]。

2.2共鸣发声疗法(resonant voice therapy) Verdolini-Marston等[7]首先系统的应用共鸣发声疗法治疗嗓音疾病，通过提高共鸣腔(口腔、口咽腔、鼻咽腔、鼻腔、鼻窦、喉腔、气管、支气管等)的作用以减轻声带发声时的负担，并有效提高音量，主要用于治疗声带良性病变、功能不良性嗓音障碍、声带萎缩、声带麻痹等。具体方法如下：①减张训练：通过口齿、唇舌、头颈运动、上肢运动、按摩等降低胸腔、肩部、颈部、上腭、唇、舌、咽喉等肌肉的紧张度；②基本训练：在尽可能轻松的情况下运用较强的共鸣发鼻音/m/，体会并加强发音过程中的共鸣作用；③字句训练；④对话训练。每次治疗1～1.5小时，1周1次，一般连续治疗4～8周[8]。有作者应用此法治疗24名患有嗓音疾病的女性教师，治疗后其听感知评估、电子频闪喉镜检查及VHI量表评估均显示嗓音质量明显提高[9]。

2.3传统嗓音治疗法(the accent therapy) 传统嗓音治疗法曾应用于治疗各种嗓音障碍[10]，该方法中加强腹式呼吸至关重要，能通过大量的气流支持以减轻声带负担，避免喉部肌肉过度紧张。其主要内容包括：①随节律调控呼吸，并允许身体随着节律运动；②随着节律在腹式呼吸的支持下发声，并逐渐减少身体的动作[11]。期间任何不良的呼吸习惯、发声习惯都必须及时更正，最后形成有节律的、腹式呼吸支持的发声方式。每次训练30分钟，1周2次，疗程4～8周。Pedersen等[12]对30例声带微小器质性损伤的病例，使用传统嗓音治疗结合嗓音保健治疗，产生了相对于药物治疗更为明显的作用。

2.4咽音 咽音是我国声乐专家林俊卿在意大利美声唱法的基础上发展起来的一种练声方法，对慢性喉炎、声带水肿、声带小结、声带息肉、声门闭合不全者有效，可放松喉部及颈部肌肉，调节呼吸气息以改善嗓音。其基本步骤包括：①无声练习：包括抬头张口、震摇下巴、练哈蟆气三步；②张大口姿势练习：张大口的同时放松下巴及舌头，打开咽腔，用笑的气息发音；③哼咽音练习：闭口的同时重复张大口姿势练习的相关步骤；④张小口姿势练习：抬头使口微张，继续哼咽音练习。练习时间为每天90分钟，每周至少3次，需在嗓音治疗师指导下进行，疗程为1个月[13]。

3 增强并协调发声功能

3.1励-协夫曼言语治疗法(lee silverman voice treatment，LSVT) 本法为较为公认的治疗帕金森病的嗓音治疗方法，旨在对抗因帕金森病引起的发声机能减弱，其练习原则为始终坚持最大强度发声。治疗方式：①元音练习：尽可能长时间的、尽可能大声地连续发元音/a/，持续10～12次；②音阶练习：尝试发出最高基频及最低基频嗓音，各持续2～3秒；③字句练习：尽可能大声地在各基频范围内，由单字开始，逐步增加至短语及短句、长句的练习发音；④对话练习：在对话过程中要求尽可能大声、长时间发音，并逐渐增加训练强度。1周4次，疗程为4周。应用此方法对比观察呼吸治疗法(respiratory therapy)治疗帕金森病的长期疗效研究中，结果表明此法在提高声门下压力值及基频标准偏差方面短期效果及长期效果(2年)均更为明显[14]。

3.2声带功能锻炼(vocal function exercise) 此法通过加强与调控咽喉肌肉构架，增强声带弹性及活动度，平衡气流以改善发声功能[15]，可用于治疗几乎所有嗓音疾病，尤其是功能减弱性发声障碍患者。基本步骤：①准备练习(vocal warm-up)：根据年龄与性别的不同选择发音频率，尽可能舒适、长时间发英语音标中的长元音/ee/音，达到暖声的目的；②音阶练习(pitch glides)：由低至高或由高至低发英文单词“knoll/n/”音以达到音阶练习；③使用选定音高发长音/o/以改善声带内收能力。其标准练习方法为每个步骤重复2次，每天练习2次。

3.3嗓音加强治疗(challenge voice therapy) 本法一定程度上源自于LSVT，主要治疗单侧声带麻痹、声带萎缩、功能减弱性发声障碍、声带硬化等嗓音疾病。治疗目标在于提高语声音量，拓宽音域范围，增强声带弹性，延长最长发音时间。具体方法为：①唇舌颤音训练：舌尖顶住门齿，发音类似西班牙语/r/发出舌颤音，嘴唇快速振动发出唇颤音，尽量延长时间，并可于各个频率滑行练习；②音域扩宽练习：根据年龄与性别的不同选择一个起始发音频率，由此频率开始由低至高或由高至低发元音如/o/、/a/等，要求尽可能扩宽发音频率范围；③音量加强及最长发声时间练习：由字至短语、至句、至文章练习最长发声时间，同时要求尽可能大声以逐渐提高音量[4]。治疗时间为1周4次，疗程为4周。

4 缓解咽喉部肌肉紧张

4.1喉部按摩(manual circumlaryngeal massage) 本法首先由Aronson 提出，其直接作用是缓解咽喉肌肉紧张，对痉挛性发声障碍患者尤为有益[16]，甚至适用于主诉伴有肩颈部肌肉紧张、颈部肌肉压痛、发声姿势僵硬等的嗓音疾病患者。其基本步骤为：①环绕舌骨，用食指及拇指由前到后呈喇叭状、使用轻压力呈环形按摩；②同法按摩以甲状软骨角为起点、向后经甲状软骨板至胸锁乳突肌之间的区域；③沿甲状软骨上缘轻柔地向下及向左右移动喉的位置，同时嘱患者持续发长元音如/o/、/a/等。本法多结合其他各种发声矫治方法使用。

4.2哈欠/叹息发声法(yawn/sigh) 本法能充分放松喉部肌肉，可用于治疗多种嗓音疾病，尤其适用于声门上区肌紧张所致嗓音疾病的患者，但声门闭合不全者(声带麻痹、声带瘢痕等)不适用。具体方法为：指导患者在叹息条件下(哈欠以后)发声，使气体以放松的方式呼出，这时，由于喉位下降、舌体回收及抬高、喉腔扩宽，则可产生一种气流更充足的声音[17]。

目前国内外发声矫治方式多种多样，虽作用原理不同，但针对的基本目标仍然是减轻喉部肌肉的紧张、增加声带弹性，以改善嗓音质量。发声矫治在嗓音疾病的治疗中应占重要位置，可作为声带良性病变、痉挛性发声障碍等嗓音疾患的首选治疗措施，在嗓音疾病的围手术期亦可发挥重要作用。然而，目前国内临床使用率极低，研究重点也主要局限于功能不良性嗓音障碍，其他疾病如声带麻痹、痉挛性发声障碍等仅有零星研究；国外对于这方面的研究则已较为系统，并已代替手术干预作为部分嗓音疾病的首选治疗措施，同时作为康复手段广泛应用于嗓音外科围手术期，并发展为系统的嗓音医学这一学科；而国内嗓音矫治大多为个人经验，往往缺乏严格临床试验的支持，针对性亦较差，因此嗓音治疗方式的系统化还有很大的提升空间。总之，嗓音医学在国内尚处于起步阶段，仍需同道共同努力推进其进步与发展。

5 参考文献

1 于萍,王荣光.嗓音疾病与嗓音外科学[M].北京：人民军医出版社，2009.43～44.

2 Carding PN,Horsley IA,Docherty GJ.A study of the effectiveness of voice therapy in the treatment of 45 patients with nonorganic dysphonia[J].J Voice ,1999,13:72.

3 Duffy OM,Hazlett DE.The impact of preventive voice care programs for training teachers:a longitudinal study[J].J Voice,2004,18:63.

4 Casper JK,Murry T.Voice therapy method in dysphonia[J].Otolaryngologic Clinics of North America, 2000，33:1.

5 Colton RH,Casper JK.Understanding voice problems: a physiological perspective for diagnosis and treatment[M].Baltimore:Williams & Wilkins,1990.321～372.

6 Verdoloni-Marston K,Sandage M,Titze IR.Effect of hydraton treatments on laryngeal nodules and polyps and related voice measures[J].J Voice,1994,8:30.

7 Verdolini-Marston K,Burke MK,Lessac A,et al.Preliminary study of two methods of treatment for laryngeal nodules[J].J Voice,1995,9:74.

8 Duan JM, Zhu L,Yan Y,et al.The efficacy of a voice training program:a case-control study in China[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2010,267:101.

9 Chen SH, Hsiao TY, Hsiao LC,et al. Outcome of resonant voice therapy for female teachers with voice disorders:perceptual,physiological,acoustic,aerodynamic,and functional measurements[J].J Voice,2007, 21:415.

10 Smith S,Thyme K.Statistic research on changes in speech due to pedagogic treatment(the accent method)[J].Folia Phoniatrica,1976,28:98.

11 Casper JK,Murry T.Voice therapy method in dysphonia[J].Otolaryngologic Clinics of North America,2000,33:983.

12 Pedersen M,Beranova A,Moller S.Dysphonia:medical treatment and a medical voice hygiene advice approach.A prospective randomised pilot study[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2004,261:137.

13 曹火太,周惠芬,周序玲.咽音治疗嗓音病的临床研究[J].中国基层医药,2008,15：1 507.

14 Ramig LO,Pawlas AA,Countryman S.The Lee Silverman voice treatment:a practical guide for treating the voice and speech disorders in Parkinson Disease[M].Iowa City:The National Center for Voice and Speech,1995.201～207.

15 Stemple JC,Glaze LE,Gerdeman BK.Clinical voice pathology[M]. 2nd ed.San Diego:Singular Pyblishing Group,1995.221～224.

16 蒋家琪,舒敏,张毅,等.嗓音疾病的行为学治疗——言语训练[J].中国眼耳鼻喉科杂志, 2012,12:2.

17 Boone DR, McFarlane SC.A critical view of the yawn-sigh as a voice therapy technique[J].J Voice, 1993,7:75.