青少年噪声性聋研究进展

陈丽鸿 龙宇 综述 江洪 审校

噪声性聋(noise-induced hearing loss，NIHL)是由于长期暴露在损害性噪声环境所引起的进行性感音神经性聋，可分为暂时性阈移(temporary threshold shift，TTS)和永久性阈移(permanent threshold shift，PTS)[1,2]，发病率仅次于老年性聋[3,4]。据估计，全世界多达5亿人有发展为NIHL的风险，自20世纪80年代初以来，职业性NIHL的人数有所减少，但受社会性噪声暴露的青少年人数却增加了近两倍[1]。青少年NIHL人数逐年上升，且该年龄段人群多为学生，使得青少年NIHL不仅成为目前国内外亟待解决的健康问题和社会问题，同时也成为耳科学研究的热点。为提高医务人员、青少年及家长对青少年NIHL的重视，本文就青少年噪声性聋特点、治疗及预防方面的研究进展综述如下。

1 青少年噪声性聋的特点

目前国内外对青少年的年龄划分标准不一，莫晓春[5]认为用于群体研究的青少年特指12～17岁的未成年人，世界卫生组织[6]则将青少年的年龄范围界定为10～19岁。由于青少年正处于身体及心理发育的关键时期，相对于婴幼儿和成年人，青少年的健康问题与行为密切相关，并不以患病率或死亡率体现。

1.1青少年噪声性聋的噪声暴露类型 从物理学角度看，噪声是在强度和频率上毫无规律的、随机组合的一种声音。但从心理和心理声学看，只要是人们不喜欢的、不和谐的、不需要的或有害于身心健康的声音都称为噪声，它可以无规律随机组合，也可以是有规律组合。人类生存环境中广泛存在各种噪声，如交通噪声、生产噪声、军事噪声、娱乐性噪声等。娱乐性噪声指进行各种娱乐活动，包括各种播放器、乐器、儿童玩具、休闲娱乐场所(电影院、迪厅、歌厅等)、演出场所、庆祝活动、体育赛事等发出的噪声[7，8]。研究表明，青少年较其他年龄段人群更热衷于参加各类娱乐活动，故导致青少年NIHL的主要噪声暴露类型是娱乐性噪声[9，10]。

各国导致青少年NIHL的娱乐性噪声类型存在一定差异，我国西安中学生的听力下降与长时间使用MP3有关[11]；荷兰青少年普遍使用个人音乐播放器(portable music players，PMP)收听高强度的音乐，导致听力下降甚至永久性听力丧失的人数逐渐增多[12]；澳大利亚年轻人听力损害的最危险因素是充斥着高强度音乐的夜总会等休闲娱乐场所[13]。尽管各国导致青少年NIHL的主要娱乐性噪声类型有所不同，但多数学者认为不恰当(高强度、长时间)地使用MP3、手机等PMP是青少年NIHL的罪魁祸首[10，14，15]。

1.2噪声对青少年听觉系统及心理行为的危害 噪声损伤内耳毛细胞，主要引起听觉系统的特异性损害[2]。Henderson等[16]研究显示16.7%的12～18岁的青少年有噪声性听力损失。早期高频听力损失通常不易被察觉[17]，但随着高强度、长时间的噪声暴露，毛细胞损伤越来越多，由于内耳毛细胞的自我修复功能及个体对噪声的敏感性不同，患者可出现不同程度的听力下降、听觉过敏、耳鸣等症状，随着噪声剂量及暴露时间的逐渐累积，听力损失会从TTS逐步发展为PTS[16，17]。

青少年正处于身心发育发展的关键时期，噪声在损害听觉等各系统的同时，也会带来各种不良心理反应及行为问题[18]。青少年心理素质易变性强、可塑性大，噪声引起的孤独、自卑、抑郁、焦虑、逆反、恐惧、挫败、失望等消极情绪严重影响他们的认知行为[19]，可能造成学习成绩下降、生活质量降低等，甚至可能发生违法犯罪等行为偏差[20]。

1.3噪声暴露的危险性评估 若噪声声强<70 dB SPL，无论暴露时间长短，对听觉系统无造成损伤的危险；但高强度、长时间的噪声暴露会造成NIHL，如何有效评估噪声暴露的危险性成为国内外学者争论的问题[14]。目前多以危险性标准(damage risk criteria，DRC)评估噪声暴露的危险性，它也是NIHL的预测工具和制定听力防护规定的基础。国外最常用的DRC由美国国家安全和卫生研究所制定，主要用于评估职业性噪声暴露的危险性，其规定：噪声暴露8 h时间加权平均声级限值为85 dB A[14, 21]，即噪声声强>85 dB SPL，暴露时间>8 h，有致NIHL的危险。

虽然目前尚无专门针对娱乐性噪声暴露的危险性评估标准，但多数学者建议可将DRC应用于娱乐性噪声暴露。其中PMP是青少年NIHL常见的噪声暴露类型，若已知PMP的输出声强(SPL)，可根据公式T=8/2(L-85)/3计算接触时间限值(L表示噪声暴露声强，T表示时间限值)，若青少年实际使用PMP的时间超过T值，则有听力损伤的危险[14, 21]。亦有学者[14]提出针对青少年NIHL可使用噪声剂量评价个体噪声暴露情况，并探讨使用便携式剂量计检测噪声暴露剂量，建立一种剂量系统标准以更准确地评估噪声暴露的危险性，为更好地预防青少年NIHL提供依据。

2 青少年噪声性聋的诊断及治疗

与成年人相比，青少年往往对噪声的危害性认识不足，尤其是在听觉系统损害方面，因此常延误诊治的最佳时机[9]。青少年NIHL的诊断需满足以下条件：明确的噪声暴露史、以进行性耳鸣或听力减退为常见症状、在3～4 kHz处出现“V”形切迹的双侧高频听力损失[4]。一旦诊断明确，需立刻脱离噪声源终止噪声暴露，尽早治疗。目前普遍认为机械性损伤、代谢性损害、血管性改变及易感性基因等共同参与了噪声引起的耳蜗毛细胞的死亡过程[1,22]。尽早促进病变的毛细胞恢复或避免毛细胞死亡是治疗NIHL的关键，但至今尚无有效的特异性治疗方法，常用的治疗方法如下。

2.1药物治疗 常用的有扩血管改善微循环、降低血液黏滞度、营养神经、清除氧自由基、能量支持、抑制一氧化氮合酶、谷氨酸受体拮抗、脂质过氧化物抑制等药物[1]。

2.2高压氧治疗 高压氧能有效改善内耳的缺血、缺氧状态，对短期病程(2周)内的NIHL有一定的辅助治疗作用，但对陈旧性感音神经性聋没有作用[23]。

2.3补充缺失的营养物质 体内某些营养物质(如维生素A、C、E，铁、硒等微量元素，D-甲硫氨酸，N-乙酰基-L半胱氨酸等微量营养素)的缺失与NIHL相关，通过改变饮食结构或补充相应缺失营养物质可发挥抗氧化、清除自由基、对抗稳态噪声等作用，达到防治NIHL的目的[1,23，24]。

2.4基因治疗 动物实验研究表明上调内耳毛细胞内特定基因(如Math1、SOD、E2F2)的表达能有效减少噪声暴露后毛细胞的死亡，敲除p27kipl等抑制毛细胞分裂的基因可诱导耳蜗毛细胞或支持细胞再次进入有丝分裂实现毛细胞再生，减轻听觉受损，提示基因治疗有望成为NIHL治疗的有效方法[25～28]。目前NIHL的基因治疗仍处于实验研究阶段，亟待找到一种安全、高效、靶向内耳组织且具有内耳组织细胞高亲和力的基因载体，从而最大限度提高效果并降低全身副作用[29]。

3 青少年噪声性聋的预防

一旦NIHL发展为永久性不可逆的听损伤，所带来的身心问题将严重影响青少年的健康发展。青少年NIHL重在预防，且几乎是100%可预防的[2,4]，因此，对经常使用PMP、出入休闲娱乐场所、携带NIHL易感基因等易感人群，加强预防至关重要，其关键在于减少噪声来源、建立合理的保护动机理论(protection motivation theory，PMT)[2,12,30]。

3.1减少噪声来源 减少噪声来源是预防青少年NIHL最根本的方法。目前公认噪声暴露的强度及时间是影响青少年NIHL程度的独立危险因素[2]。结合DRC，当青少年使用PMP时可根据公式计算安全的噪声暴露时间，达到预防NIHL的目的。有研究显示大多数PMP最高输出声强可达100～115 dB SPL，如果青少年不采取任何个人防护措施，持续暴露于该强度的噪声3.5分钟即可造成PTS，所以推荐青少年使用PMP时输出声强<60%最高输出声压级，暴露时间<60分钟/天[31]。另外当青少年暴露于音乐会、酒吧、迪厅等娱乐性噪声时[9]，暴露强度<85 dB SPL，暴露时间<8 h，可避免发生NIHL。可见通过降低噪声暴露强度、减少噪声暴露时间，鼓励青少年尽量不接触或少接触噪声，是预防青少年NIHL的关键措施之一。

3.2建立预防青少年NIHL的保护动机理论(PMT) 青少年NIHL是一种行为相关性疾病，所有与青少年听行为相关的因素均可影响青少年的听功能，这些因素主要包括[7，9，12]：①正相关因素：听觉过敏、耳鸣的严重程度，对噪声危害性的认识程度，社会规范力度，不同文化差异程度，社会经济地位，父母受教育程度，习惯等；②负相关因素：采取听力保护行为时遇到的障碍，嘈杂的环境。

Vogel等[12]针对使用MP3等PMP的青少年，提出PMT以帮助改变青少年听力损害行为，达到预防NIHL的目的。心理行为学上，PMT分为三部分：信息源、认知中介过程、应对模式，信息源启动认知中介过程，通过进行威胁评估和应对评估产生不同的应对模式，其目的是为了更好地解释健康相关行为，是行为改变的主要理论[32]。将PMT应用于与青少年相关的其他娱乐性噪声暴露类型，并结合各种相关因素，建立预防青少年NIHL的PMT，有望通过改变青少年的危险听行为降低NIHL发生的可能性。

当青少年长时间暴露于高强度娱乐性噪声环境或出现听觉过敏、耳鸣等听觉系统损害症状时，即启动了认知中介过程。他们通过知晓噪声的危害性、个体受危害的可能性及从中获得的益处(如自身的愉悦感、参加娱乐活动拓宽人际交往等)综合评估，若自觉弊大于利，且有来自同伴的劝说，便强化了采取听力保护行为的决心及信心，最终选择采取听力保护行为或脱离高强度的噪声暴露，从而减轻对听力的损害，形成良性循环；反之可形成恶性循环，致永久性听力损失。在此过程中青少年对噪声危害性的认识程度及个人决定采取听力保护行为的意愿是决定其最终行为的核心，但青少年的自觉控制能力差，保护动机易动摇，易受社会规范及环境的影响，若政府重视噪声的危害，可从法律、法规等方面加强社会规范；若青少年父母受教育程度及社会经济地位高，会早期给予青少年听力健康教育，主动采取保护措施且具备选择高质量个体防护工具的能力；若青少年在安静的环境使用PMP或参加娱乐活动时，能自觉地降低噪声暴露强度，则有助于形成良好的听习惯。总之，以PMT为基础，通过各种因素的直接或间接作用，使青少年树立正确的听力保护态度，改变危险的听行为，不断探讨并综合青少年NIHL的各种相关因素，建立更加全面的以PMT为基础的青少年听力保护行为的决策模式，将成为预防青少年NIHL的研究方向[9，12,33]。

4 小结

综上所述，青少年NIHL主要是由娱乐性噪声暴露所致的多因素参与的行为相关性疾病。目前大部分青少年及家长对噪声的危害性认识不足，导致青少年习惯性长时间暴露于高强度的娱乐性噪声中，且很少主动采取有效的个人保护措施，造成不可逆的听力损失。由于目前尚无有效药物治疗NIHL，因此NIHL重在预防，其关键在于减少噪声暴露，对青少年进行听力健康教育，增强风险意识，改变损害听力的危险行为，形成完善的PMT及青少年听力保护行为的决策模式，切实保护青少年的听力健康。

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