坚固内固定治疗颧骨上颌骨复合体骨折128例临床分析

邹春平，谢家敏，吕春华，施存山

（泰州市人民医院 口腔科，江苏 泰州 225300）

颧骨上颌骨复合体骨折是口腔颌面部骨折中较常见的骨折类型，可影响面部外形及功能，从而降低患者的生活质量，我院自2005年以来采用冠状切口加附加切口行坚固内固定治疗颧骨上颌骨复合体骨折128例，取得了较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选自200 5年1月至2013年12月间我院收治的128例颧骨上颌骨复合体骨折患者，其中男性75例，女性53例，年龄19～64岁，平均42岁；受伤后1～25 d就诊；损伤原因：交通事故伤73例 （57.0%），生产伤19例（14.8%），高处坠落伤12例 （9.4%），斗殴6例（4.7%），其他 （如跌伤、爆炸伤） 18例（14.1%）。主要临床表现：颧面部塌陷及张口受限，伴有咬合紊乱、眶下区麻木及复视。在术中同时作附加切口，根据患者骨折时间及部位采用冠状切口选择性附加睑下缘切口、口内前庭沟切口、面部原有伤口。其中冠状切口+口内前庭沟切口61例（47.7%），冠状切口+口内前庭沟切口+睑下缘切口32例（25.0%），冠状切口+口内前庭沟切口+面部原有伤口21例（16.4%），冠状切口+睑下缘切口14例（10.9%）。所有病例术前均行上颌骨三维CT及眼眶冠状位CT检查，需进行眼眶重建术者术前行眼底造影检查。合并颅脑伤、颅底骨折、四肢骨折、腹部复合伤及眼球挫裂伤的患者，请神经外科、眼科、骨科、外科等科室协助治疗，待病情稳定后再行手术。

1.2 方法 患者经鼻腔气管插管全身麻醉，采用头皮冠状切口配合局部附加切口术式。用1∶20万肾上腺素生理盐水局部浸润，距发际线3～5cm处头皮内作弧形切口，切开头皮至帽状腱膜，沿骨膜向下掀起头皮瓣，在颞上线稍下方切开颞深筋膜浅层，向前下分离至颧弓，在颧弓上缘2.0cm切开骨膜，沿骨膜继续向下剥离，暴露颧骨、颧弓及眶外侧壁骨折断端。有咬合关系紊乱者，行上下颌牙列牙弓夹板结扎固定，调整咬合关系至牙尖交错 后颌间结扎。手法撬动复位骨折块，进行骨折复位，选用适当形状的钛板和钛钉，在眶外侧、颧骨弓、眶下缘及颧牙槽嵴等相应骨折线处行坚固内固定，对有眶底骨折者用钛网修复眶底。

2 结果

本文所有病例术后随访1～3年，切口均一期愈合，术后咬合关系恢复正常，双侧面部基本对称，颧面部丰满，张口度3.5cm，无复视。术后复查华特位片或颧骨上颌骨CT显示骨折对位对线良好。其中13例出现头皮麻木，8例出现不同程度的暂时性额纹消失，3例出现局部少量脱发。

3 讨论

颌面部局部血运丰富，伤后愈合比其他长骨组织快，一般在骨折3周即可达到纤维愈合。一旦骨折错位愈合，软组织瘢痕收缩，使得再手术变得非常复杂，不易对位，原则上应及早进行手术。因面中部骨折畸形愈合易产生面部不对称、复视、张口受限，影响颌面部形态和功能。因此，骨折的手术复位宜选择在两个时机，即伤后24～48h之内或术后5～7d；对伴有颅脑外伤或四肢骨折伤者，若全身情况相对稳定，可随同相应手术科室一同手术或病情稳定后3～5d手术。本组128例病人中，进行骨折Ⅰ期处理95例，占74.2%。在伤后3周内进行处理33例，占25.8%。在行骨折切开复位坚固内固定时，其中加颌间牵引辅助固定者16例，占12.5%；加颅颌外固定者7例，占5.5%。延期治疗的原因多由于有颅脑损伤、腹部复合伤需要治疗。但是随着医疗设备更新、医疗技术提高，颌面外科和颅脑外科的联合治疗，对于颧骨上颌骨骨折伴发身体其他部位损伤的病人，只要能耐受麻醉，都应尽早进行骨折的处理。本组9例病人同期手术，术后病人恢复良好，无明显合并症。

颧骨上颌骨复合体骨折理想的手术切口入路应该具备以下条件：骨折段显露充分，便于手术操作；面部结构损伤的可能性最小；美容效果好；继发面部瘢痕畸形少。本研究主要采用头皮冠状切口，显露充分，复位良好，切口隐蔽。术中切口局部注射1∶20万肾上腺素生理盐水，头皮切开时使用头皮夹，均可有效减少术中出血，从而避免输血。在眶上缘上方3.0cm水平切开骨膜，颧弓上方2.0 cm做向上前倾斜45°的切口，切开颞深筋膜浅层，在其深面向下分离至颧弓上缘，使面神经额支被包裹在翻起的组织瓣内而得到保护，避免损伤面神经，并可减少翻开和牵拉皮瓣时对神经的损伤[1]。手术切口从耳前向上经过发际后3～4 cm越过颅骨穹窿走行，达到面部瘢痕隐蔽，美容效果好。术中配合口内前庭切口、睑下缘切口及部分原伤口能进一步显露骨折断端，达到解剖复位，效果令人满意。本文128例患者术后复查X线片或颧骨上颌骨CT片均显示骨折对位对线良好。13例出现头皮麻木，经过局部理疗，麻木症状明显好转；8例出现不同程度的暂时性额纹消失，可能是由于术中牵拉皮瓣所致，术后利用地塞米松治疗后恢复；3例出现局部少量脱发，对美观无影响。本组仅3例患者与脑外科共同手术时输血。所以冠状切口入路治疗颧骨上颌骨复合体骨折，特别对于陈旧性骨折、粉碎性骨折、多发性骨折仍旧是重要的手术途径。

颧骨上颌骨复合体骨折治疗成功的标准包括颧面部三维复位以及良好的咬合关系。骨折复位固定首先复位颧骨上颌骨的解剖位置，恢复面中部的高度和突度，这些功能区为放置接骨板的主要位置，力争达到多点固定[2]。在保证准确复位的基础上进行可靠的内固定，才能取得理想的效果。一直以来，多数研究者认为，颧骨上颌骨复合体骨折固定术后引起骨折再移位的最主要的原因是术后咬肌牵拉。所以骨折内固定位点的数目问题一直是争论的焦点。Rinehart[3]认为，颧骨骨折最少需要3点进行内固定，其理论依据是正常人的平均咬合力为45kg，那么可靠内固定后必须能够抵抗这个咬合牵引力量，认为1～2点式固定是不可靠，3点或者4点的固定方式才是可靠。本文128例病例临床分析表明：利用三角形的稳定性选择解剖复位或接近解剖复位，从而实现面部三维复位的理想结果。综上所述，恢复颧弓、颧上颌支柱、颧额支柱三大支柱及四个弓，即患者的外形和功能，是骨折治疗的主要目的。本文128例病例施行冠状切口结合口内前庭沟切口、睑下缘切口及部分原切口，具有充分暴露骨折区域、复位后容易固定等优点，达到颧牙槽嵴（垂直方向） 颧额缝（斜向）和眶下缘（水平方向）骨折端三点坚固内固定的稳定型术式，可抵消可能产生的影响骨质愈合的作用力，以便使被固定的骨折块在原来的解剖部位得以修复性的Ⅰ期愈合，为治疗颧骨上颌骨复合体骨折的理想方法。

[1]孙玉华，唐友盛，徐兵.颌面部骨折固定中的生物力学研究[J].上海口腔医学，2005,14（1）：86-89.

[2]杨辉俊，杨宏宇，罗娟，等.冠状切口在面中部复杂性骨折中的应用[J].口腔颌面外科杂志，2009,19（3）：189-192.

[3]Rinehart GC，Marsh JL，Hemmer KM，et al.Internal fixa⁃tion of malar fractures:an experimental biophysical study[J].Plast Reconstr Surg,1989,84(1)：21-25.