自锁髓内钉与交锁髓内钉治疗胫骨骨折的疗效比较

王小林 滕德国 龙 斌 黄先柱 四川省什邡市第二人民医院外四科 618400

胫骨骨折以车祸伤、摔伤、重物砸伤多见，目前以手术治疗为主，内固定方式多，有普通加压钢板、胫骨限制性钢板、LCP钢板、自锁髓内钉、交锁髓内钉。我院2008年6月－2011年6月共收治52例胫骨骨折病例，25例行交锁髓内钉（天津市康利民医疗器械有限公司生产）固定，27例行自锁髓内钉（武汉德骼拜耳外科植入物有限公司生产）固定，对比两组病例疗效，自锁髓内钉组手术操作简单、手术时间短、骨折愈合快，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例52例，男28例，女24例，年龄19～78岁，平均年龄45.6岁。闭合性骨折41例，开放性骨折11例。骨折部位：胫骨中上段骨折12例，中段骨折16例，中下段骨折24例。按AO骨折分型，A型38例，B型9例，C型5例。手术时间：伤后3～14d，平均6d。交锁髓内钉组采用交锁髓内钉固定25例，男13例，女12例，年龄19～65岁，平均年龄42岁；车祸伤16例，摔伤6例，重物砸伤3例。自锁髓内钉组采用自锁髓内钉固定27例，男15例，女12例，年龄21～79岁，平均年龄46.5岁；车祸伤18例，摔伤5例，高坠伤2例，重物砸伤2例。

1.2 手术方法 采用持续硬膜外麻醉，患者仰卧于手术台，常规消毒铺巾，骨折采用闭合复位和切口复位两种，开放性骨折均为二期手术，先将骨折复位，屈髋屈膝90°，经髌骨下缘与胫骨结节之间作皮肤切口，长约5cm，纵行切开髌韧带，向两侧牵开，显露胫骨结节上方骨皮质，交锁髓内钉组以胫骨平台下方1cm正中稍偏内为进针点，开口锥开孔，开孔时开口锥穿破皮质后与髓腔在一轴线，避免穿破胫骨后方皮质，根据髓腔大小选择不同型号扩髓钻扩髓，选择髓内钉直径较扩髓钻小1mm，退出扩髓器，旋入髓内钉。C臂透视髓钉过骨折断端，交锁髓内钉组装置瞄准器，分别在主钉远端及近端各锁入2枚锁钉，拧入钉尾螺帽，其中4例由于瞄准器问题，在主钉远端钉孔附近开小切口在胫骨上开槽才拧入锁钉，最短手术时间65min，最长190min，平均手术时间98min，术中出血100ml，术后引流43ml。自锁髓内钉组用持锁器和顶推器依次经主钉腔植入自锁锁钉，使自锁钉的撑片从主钉纵行槽完全撑开，并刺入胫骨骨皮质，远端2枚，近端上3枚自锁钉，拧入钉尾螺帽，最短手术时间30min，最长86min，平均手术时间57min，术中出血量75ml，术后引流31ml。两组比较，通过t检验，t＝7.03，P＜0.05，平均手术时间的差别统计学有显著意义。

1.3 术后处理 术后常规24h内预防感染使用抗菌素，术后第3天开始用CPM锻炼膝关节功能，术后1周患肢不负重行走，4～8周部分负重行走，有连续性骨痂完全负重行走。

2 结果

2.1 手术时间及术中并发症比较 两组通过χ2检验，χ2＝3.85，P＜0.05，并发症的差别有显著意义，见表1。

表1 两组手术时间及术中并发症比较

2.2 术后并发症及疗效比较 交锁髓内钉组6～24个月随访，断钉2例，骨折延迟愈合2例，不愈合1例，平均愈合时间22周，骨折愈合率96%，功能恢复按Johner－wruh法评定标准［1］，优20例，良3例，差2例，优良率92%；自锁髓内钉组6～24个月随访，骨折延迟愈合1例，无骨折不愈合，平均愈合时间20周，骨折愈合率100%，功能按Johner－wruh法评定标准，优21例，良4例，差2例，优良率93%。两组疗效比较，χ2检验，χ2＝0.6，P＞0.05，疗效差别无统计学意义；两组并发症比较，χ2检验，χ2＝4.59，P＜0.05，并发症的差别有显著意义。

3 讨论

交锁髓内钉主要是静力型交锁髓内钉，通过主钉和两端横向锁钉，起到良好的抗旋转、抗短缩作用。其主要弊端表现为应力遮挡和断钉风险，静力固定横向交锁使应力集中，骨折延迟愈合和不愈合率增加，将静力性固定动力化是目前解决应力遮挡促进骨愈合的主要方法，动力化时需要同时取出远端的2枚交锁螺钉，增加患者痛苦，且有骨折再次出现旋转或短缩的风险。而自锁髓内钉远端和近端锁钉装置均由主钉近端完成，远端锁钉从主钉槽口撑开刺入骨皮质，同样达到固定作用，其抗短缩、抗旋转能力与交锁髓内钉接近［2］，整个手术只需1个切口，部分患者需切开复位的仅需2个切口，简化操作步骤，有操作简便、无需传统锁钉、避免锁钉困难及失败率高等缺点，医师可有效减少X线照射和血管、神经损伤，易于在基层医院推广。

［1］ Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation〔J〕.Clin Orthop，1983，（178）：7－25.

［2］ 方跃，郭瀚华，池雷霆，等.旋转臂自锁式髓内钉固定胫骨骨折的生物力学研究〔J〕.生物医学工程学杂志，2004：21（6）：972.