内镜十二指肠乳头切开后球囊扩张术治疗胆道结石的临床观察

董俞龙 姜 文 张 戈 程 猛 黄山首康医院，安徽省黄山市 245000

内窥镜十二指肠乳头括约肌切开术后十二指肠球囊扩张术（PSBD）是治疗胆管结石新的内镜技术［1，2］，适用于胆总管结石、缩窄性乳头炎、慢性胰腺炎、胆道蛔虫和Oddi括约肌功能障碍。目前在临床上已广泛应用，现将本院2010年1月－2013年4月PSBD治疗胆总管结石患者351例疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组观察对象共351例，男110例，女241例，平均年龄52（11～88）岁，术前明确诊断为胆管结石或胆管扩张患者。其中，术前有胆道探查手术史者21例，合并糖尿病56例，高血压病48例，同时伴糖尿病及高血压病史15例。其中胆囊结石合并胆道结石146例。胆囊切除术后半年以上发现胆道结石者78例，胆囊切除术后和保胆取石术后1周内并发胆总管结石7例。治疗分组为随机抽样进行，共计A组175例，B组176例。

1.2 器械 采用Olympus公司电子十二指肠镜，ERBE200高频电发生器，Boston公司斑马导丝和柱状扩张气囊，Cook公司OBID－1扩张气囊压力表，Olympus公司BML－4Q的机械碎石器、拉式切开刀、取石网篮等。

1.3 方法 在乳头内插入推拉式切开刀，沿11～12点钟方向切开乳头，术中A组根据胆管结石大小选择EST切口大小进行取石；B组根据结石大小选择不同型号的柱状球囊行PSBD，术中球囊选择分为8mm×40mm、12mm×40mm、14mm×40mm、16mm×40mm四种。

2 结果

2.1 两组取石情况比较 351例在直接插管成功或开窗插管成功后行胆道造影，了解胆道宽度及结石大小后，A组行EST后用取石球囊、取石篮或碎石篮取石成功；B组PSBD术后，根据胆道结石大小及胆道直径先选择用不同型号大小的扩张气囊扩张乳头后，再选与A组相同方法进行取石成功。详见表1。

表1 两组取石情况对比

两组对比P＞0.05，可见，EST和PSBD术取石成功率基本无明显差异，对≥12mm结石需要碎石后方可取出。

2.2 两组并发症比较 见表2。

表2 两组术后并发症对比

通过两组对比，PSBD术后高淀粉酶血症发生较EST取石高，但不影响愈后；PSBD组其余术后并发症较EST组低（P＜0.05），因此PSBD有明显优势。

本组患者胆道结石＜12mm病例285例，取石成功率100%。66例为多发或（和）结石直径超过12mm胆道结石，术中行碎石器碎石后取石成功（在观察病例选择时将胆道及胆囊多发结石不适于ERCP处理患者予以先期排除）。

3 讨论

3.1 胆总管结石EST术取石引起的并发症的比例仍较高，在一定程度上是难以避免的，少部分甚至是致命的。出血和穿孔是最常见和最严重的并发症，长期的肠液胆管反流是导致结石复发，难治性、复发性胆管炎，硬化性胆管炎，胆管癌的原因之一。文献报道［3～5］EPBD较EST危险性小且并发症少，在治疗胆总管结石中有更大的潜力，可以避免出血、穿孔等近期并发症，并保留了胆道括约肌功能，减少了远期并发症，EPBD曾受到认可。但在以后的多中心研究中提示EPBD因为球囊压迫胰管开口，引起胰腺炎的危险性较大［6～8］，PSBD术在扩张前因乳头切开确定了括约肌撕裂方向，避免EPBD扩张中括约肌撕裂位置不确定损伤胰管及扩张后乳头过度水肿引起腺管狭窄致胰液排空受阻诱发术后胰腺炎可能，同时乳头括约肌切开中保留部分乳头括约肌功能，减少了反流性胆管炎的发生和结石复发可能［9］。

3.2 PSBD取石注意事项。（1）PSBD术治疗胆总管结石，一定要控制乳头切开的长度，切开过小扩张时需扩张力度较大，术后增加胰腺炎发生可能，过大远期术后括约肌功能差，增加远期并发症可能；（2）术中尽量抽吸胆汁，降低胆管内压，可减轻患者的疼痛；（3）术后常规ENBD管引流，对于＞12mm结石，碎石后，尽量多次取石以取尽结石，术后留置ENBD管，不要自然排石；（4）扩张中扩张气囊型号选择时，要根据胆管直径、结石大小来选择。避免选择型号与胆管直径大小差距过大，扩张中出现胆道撕裂损伤的可能，并注意扩张不可过快、压力不可过大。

总之，PSBD术后严重并发症为重症胰腺炎但出血发生率不高，这种方法扬长避短，取EST术和EPBD术的优点，治疗胆道结石具有有效性、安全性，减少并发症的发生，收到了良好的效果。

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