应用CHA2DS2－VASc评分预测非瓣膜性心房纤颤左心房/左心耳血栓形成的研究

齐玉婕，任 澎

心房纤颤是最常见的心律失常，也是发生血栓栓塞的独立危险因素。在做射频消融术之前需行经食管心脏超声 (transeophageal echocardiography，TEE)以排除左心房 (left atrial，LA)/左心耳 (left atrial appendage，LAA)血栓。欧洲心脏病协会 (ESC)心房纤颤处理指南 (2010年版)提出了CHA2DS2－VASc评分系统。CHA2DS2－VASc评分系统进一步拓展了CHADS2的功能，其作为非瓣膜性心房纤颤患者发生卒中风险的评估方法，可确定危险因素，指导抗栓治疗。本文探讨了CHA2DS2－VASc评分与非瓣膜性心房纤颤患者发生LA/LAA血栓的风险之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2005年1月—2013年6月于新疆维吾尔自治区人民医院心内科门诊和住院治疗的经心电图或24 h动态心电图确诊为心房纤颤，且接受TEE检查并拟行心脏复律的患者518例，其中男318例，女200例;年龄30～87岁，平均 (60.7±13.0)岁。排除近期接受心房纤颤复律手术、甲状腺功能亢进、左房室瓣狭窄或换瓣手术等患者。

1.2 研究方法 在行TEE检查之前均与患者签署知情同意书，向患者解释TEE的操作过程以及在操作过程中可能出现的症状及检查意外。患者签字并化验肝功8项，检查无乙型肝炎后进行TEE检查。检查前禁食水12 h，用2%盐酸利多卡因胶浆进行咽部浸润麻醉，5～10 min后开始进行检查，在检查过程中需1名心内科医师在场。检查时嘱患者左侧卧位，连接心电图，监测心律，管体的前端涂少量止痛凝胶，将探头通过撑口器送至患者咽部，嘱患者做吞咽动作，将探头迅速送入食管。探头插入深度距切牙30～40 cm，常规显示大动脉短轴切面，心房两腔等切面显示左、右心耳。取3个心动周期，摄片存档。心腔内发现边界清晰、内部回声均匀的团块样回声密集区时视为可疑血栓，进一步对感兴趣区 (ROI)行多切面扫查，有必要时对LAA图像进行放大观察;若有2个以上切面均发现该回声区，且与LA/LAA内膜及梳状肌界限清晰，则确定为血栓 (见图1)。根据TEE检查结果将入选患者分为非血栓组 (437例)和血栓组 (81例)，其中非血栓组男273例，女164例;平均年龄 (60.8±10.3)岁。血栓组男45例，女36例;平均年龄 (60.9±11.5)岁。两组的性别、年龄比较，差异无统计学意义 (χ2=1.17，P=0.24;t=0.08，P=0.93)。

图1 TEE检查血栓图Figure 1 TEE examination thrombosis figure

1.3 仪器设备 采用Philips公司IE 33型彩色多普勒心脏超声诊断仪，X7－2t经食管心脏多平面探头，TEE探头频率为5.0 MHz。

1.4 CHA2DS2－VASc评分 采用国际疾病分类标准编码ICD－10获取患者的疾病信息，查阅本院电子病历数据库调取并确认患者ICD－10诊断和临床基本资料。CHA2DS2－VASc评分标准为:(1)主要危险因素 (每项2分):卒中、短暂性脑缺血发作、年龄≥75岁;(2)临床相关的非主要危险因素 (每项1分):心力衰竭〔左心室射血分数 (LVEF)≤40%〕、高血压、年龄65～74岁、糖尿病、血管疾病、女性。此评分系统根据得出来的分数来初步判断患者出现LA/LAA血栓的可能性，分数越高则代表发生血栓的概率越大。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件对所有数据进行分析。计量资料以 ()表示，采用t检验比较血栓组与非血栓组患者左心房内径 (Left atrial diameter;LAD)、LVEF以及CHA2DS2－VASc评分标准中各因子的差异;计数资料采用χ2检验;评价血栓组中独立危险因素采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CHA2DS2－VASc评分 518例患者中，0分者为79例 (占 15.2%)，1分者为 136例 (占26.2%)，2分者为 92例 (占 17.8%)，3分者为 62例 (占12.0%)，4分者为79例 (占15.2%)，5分者为42例(占8.1%)，6分者为20例 (占3.9%)，7分者为5例(占1.0%)，8分者为3例 (占0.6%)，无9分患者。其中充血性心力衰竭患者106例 (20.5%)，高血压患者251例 (48.5%)，糖尿病患者71例 (13.7%)，卒中/血栓患者51例 (1.0%)，血管病变患者 172例(33.2%)，女性患者200例 (38.6%)，年龄≥75岁患者78例(15.1%)，年龄65～74岁患者156例(30.1%，见表1)。

2.2 LA/LAA血栓发生率 518例患者中，81例(15.6%)确诊为LA/LAA血栓，其中0分者为3例(3.8%，3/79)、1分者为24例 (17.6%，24/136)、2分者为 18例 (19.6%，18/92)、3分者为 10例(16.1%，10/62)、4分者为13例 (16.5%，13/79)、5分者为 8例 (19.1%，8/42)、6分者为 3例(15.0%，3/20)、7分者为1例 (20.0%，1/5)、8分者为1例 (33.3%，1/3)，随着CHA2DS2－VASc评分增高，心房纤颤患者LA/LAA血栓的发生率呈增高趋势(=4.93，P＜0.05)。

2.3 LA/LAA血栓危险因素分析 血栓组患者伴充血性心力衰竭的发生率高于非血栓组 (P＜0.05)，充血性心力衰竭为血栓发生的危险因素。而CHA2DS2－VASc评分中其他危险因素在两组间差异无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。多因素Logistic回归分析显示，仅充血性心力衰竭是发生LA/LAA血栓的独立危险因素〔OR(95%CI)=2.61(1.64，5.20)〕。

表1 心房纤颤患者CHA2DS2－VASc评分Table 1 The score of atrial fibrillation patients about CHA2DS2－VASc

表2 血栓组与非血栓组危险因素比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of risk factors between the thrombus group and the non－thrombus group

2.4 血栓组与非血栓组LAD和LVEF比较 血栓组LAD大于非血栓组，差异有统计学意义 (P＜0.05);血栓组LVEF值低于非血栓组，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

表3 血栓组与非血栓组LAD和LVEF比较Table 3 Comparison of LAD and LVEF between the thrombus group and the non－thrombus group

3 讨论

心房纤颤的持续存在使发生全身栓塞事件和缺血性脑卒中的风险增加了5倍［1］。国内报道，非心房纤颤人群脑卒中的年发生率为2.4%，心房纤颤非住院患者脑卒中的年发生率为4.1%，而心房纤颤住院患者脑卒中的年发生率高达17.5%［2］。

2001年首次提出应用CHADS2评分法对心房纤颤患者进行卒中风险评估，将心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病和既往卒中或短暂性脑缺血发作 (TIA)等因素纳入风险评估因素中。2010年欧洲心脏病协会(ESC)心房纤颤处理指南 (2010年版)提出了CHA2DS2－VASc评分系统，CHA2DS2－VASc评分系统进一步拓展了CHADS2的功能，将年龄65～74岁、血管疾病和女性3项风险因素加入风险评估之中。其优点在于对更多的相关风险因素进行考虑，如将年龄因素更加细化，针对不同年龄段的风险给予不同的赋分，突出个体化评价，更重要的在于合理扩大了预防治疗的适应证，使更多的危险人群得到了预防性用药。

LA/LAA血栓的发生会增加发生血栓栓塞的危险。国外Klein等［3］观察619例心房纤颤患者，发现76例(12.3%)LA/LAA血栓患者。本研究中，心脏复律前TEE检查发现81例 (15.6%)LA/LAA血栓患者，高于Klein等［3］的结果，考虑可能与纳入本研究的部分患者在心脏复律前未经较为合理、规范的抗凝治疗有关，从而导致本研究LA/LAA血栓发生率较高。

LAA特殊的解剖结构和功能与心房纤颤发生LA/LAA血栓存在着很大关系［4］。LAA内有丰富的梳状肌及肌小梁，耳缘有锯齿状切迹，为狭长、弯曲的管状盲端，这一特殊解剖结构是血栓形成的条件。在心房纤颤患者中，LAA失去有效的规律收缩，导致血液淤积在LAA内，这就形成了血栓的病理基础。另外，其他一些危险因素 (如心房扩大等)和一些炎性因子的参与也都促进了血栓的形成［5］。

本研究中非血栓组的LAD小于血栓组，LVEF高于血栓组;血栓组中充血性心力衰竭的发生率高于非血栓组，充血性心力衰竭为血栓发生的危险因素;而CHA2DS2－VASc评分中其他危险因素在两组中无明显差异;充血性心力衰竭是发生LA/LAA血栓的独立危险因素。国外有关学者进行此类大规模研究分析时发现，当LVEF≤20%时更容易发生血栓。利用超声心动图检查并且将LVEF值分为不同的水平来进一步评价患者发生血栓的风险，将能更加准确地指导临床工作。

目前心房纤颤公认的重点是规范抗凝治疗。根据欧洲心脏病协会 (ESC)心房纤颤处理指南，建议0分患者可以考虑口服阿司匹林75～325 mg/d或不处理 (优先考虑不处理)。本研究中0分患者79例中有3例发生LA/LAA血栓。因此对于低危人群仍有必要进行规范抗凝治疗，且有必要进行TEE检查以明确是否发生LA/LAA血栓。

CHA2DS2－VASc评分法较CHADS2评分法纳入的危险因素多，所以评估起来更科学、更个体化，在临床用药时会更细微，同时也在预防卒中方面会更加全面地评估风险［6］。本研究发现，0分患者LA/LAA血栓的发生率为3.8%，1分者为17.6%，2分者为19.6%，3分者为16.1%，4分者为16.5%，5分者为19.1%，6分者为15.0%，7分者为20.0%，8分者为33.3%，随着CHA2DS2－VASc评分增高，心房纤颤患者LA/LAA血栓的发生率呈增高趋势。与国外学者研究结果大致相符［7］。国外学者 Cappellari等［8］对 516 例心房纤颤患者进行连续随访3个月，观察患者是否出现病情的恶化;将得分为0定义为低危组，1分为中危组，2分为中高危组，3分以上为高危组;研究结果显示得分越高，发生卒中危险性越高。

综上所述，CHA2DS2－VASc评分越高，发生LA/LAA血栓的风险就会越高，充血性心力衰竭是发生LA/LAA血栓的独立危险因素。CHA2DS2－VASc评分法较之前的CHADS2评分法纳入其他的临床危险因素，更加合理地进行了危险因素的评估并提高了风险分辨率，可更加准确地在临床人群中筛选出可能发生卒中的高危人群，也给那些低危人群提出警告来预防不良并发症的发生。

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7 Piyaskulkaew C，Singh T，Szpunar S，et al.CHA2DS2 －VASc versus CHADS2 for stroke risk assessment in low－risk patients with atrial fibrillation:a pilot study from a single center of the NCDR－PINNACLE registry［J］.J Thromb Thrombolysis，2013:1 －4.

8 Cappellari M，Bovi P，Micheletti N，et al.The risk stratification based on the CHA2DS2－VASc may predict the response to intravenous thrombolysis after stroke ［J］.J Neurol，2013，260(10):2681 －2683.