军人腰椎峡部裂的原因分析与治疗策略

荆兴泉，杨双石，龙跃兵

·临床论著·

军人腰椎峡部裂的原因分析与治疗策略

荆兴泉，杨双石，龙跃兵

目的 探讨军人腰椎峡部裂的发生原因与治疗策略。方法 回顾性分析我院660例军人腰椎峡部裂患者的病例资料，根据分类，采取保守治疗或手术治疗。结果 军人发生腰椎峡部裂的主要原因是疲劳骨折(66.7%)；660例平均随访16个月，总有效率为95.5%，均无神经症状加重、切口感染发生。结论 不科学、高强度、高频率的军事训练所致的疲劳性骨折是军人腰椎峡部裂的主要原因；应根据腰椎峡部裂的症状、影像学表现及神经损伤情况，早期采取有效的治疗。

军人；腰椎峡部裂；原因；治疗策略

腰椎峡部裂是一种常见的脊柱疾患，在成人的发病率为3%～7%[1]，在运动员及军人发病率则更高，严重影响部队战斗力。目前国内对军人腰椎峡部裂的发生原因缺乏系统认识，对治疗缺乏统一标准，进而影响治疗及预防效果。我院2002年1月～2012年12月共收治此类军人患者660例，本研究就相关病因、治疗方案等进行了分析，旨在促进腰椎峡部裂官兵的康复，并减少部队腰椎峡部裂的发生，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 我院脊柱外科自2002年1月～2012年12月共收治军人腰椎峡部裂患者660例，入院前均诉有下腰痛或腰腿痛，且均在门诊被X片及CT证实腰椎峡部裂。诊断标准为：症状体征与X线结果相符。本组660例，年龄18～34岁，平均23岁。陆军430例，海军172例，空军58例。致伤原因:先天性椎弓发育缺陷60例，训练伤致腰椎峡部创伤性骨折160例，腰椎峡部疲劳骨折440例，占66.7%。

1.2 病例分类 (1)单纯下腰痛364例，腰痛发生于训练后，休息后可好转。(2)下腰痛向臀部及大腿后侧放射痛190例，疼痛不涉及小腿。(3)影像上见滑脱者106例，症状以下腰痛为主或向臀部及下肢放射痛。其中Ⅰ度滑脱96例，Ⅱ度滑脱10例；80例有椎间盘变性、膨出或突出，26例椎间盘无明显变性。

1.3 治疗方法

1.3.1 保守治疗 对影像上未见滑脱患者先行保守治疗，本组共554例。通过局部理疗、按摩、针灸、支具保护、服药或局部敷药、腰背肌功能锻炼等治疗，减轻腰部肌肉痉挛及神经根水肿，进而缓解症状。出院后减轻训练量或更换岗位，出院后要求患者坚持腰背肌功能锻炼。本组有50例下腰痛向臀部及下肢放射痛患者保守治疗无效，改行手术治疗。

1.3.2 手术治疗 对影像上见滑脱及保守治疗无效患者行手术治疗，本组共156例。手术目的是稳定脊柱，解除神经根压迫，促进峡部愈合。本组采用以下几类术式：10例行腰椎峡部骨折端骨髓移植术；15例行椎间盘镜下峡部植骨融合术(取髂骨)；20例行开放式峡部植骨融合术；5例行椎弓峡部螺钉固定加峡部植骨融合术；20例行节段内椎弓根螺钉+U形棒固定、峡部植骨融合术；86例行经节段间椎弓根螺钉固定、峡部植骨融合加椎体间植骨融合术。所有患者术后卧硬板床休息3个月，3个月后在腰围或支具保护下活动。适当进行腰背肌功能锻炼。

2 结果

所有患者随访12～18个月，平均16个月。440例患者腰腿痛消失，190例有时轻微下腰痛，30例患者腰腿痛无明显缓解，总有效率95.5%。Ⅱ度滑脱患者有4例滑脱未完全纠正；有6例单纯峡部植骨患者峡部裂未愈合，形成假关节；有5例发生内固定物断裂，峡部形成假关节。其余手术患者峡部裂均愈合或获得椎体间融合。本组术后患者无神经症状加重，无切口感染发生。

3 讨论

3.1 军人发生腰椎峡部裂的原因 腰椎峡部裂有先天性、家族性、创伤性和后天性等原因。本组有60例入伍前就常感腰部酸痛，在新兵集训前就诊，可能与先天性椎弓发育缺陷有关。刘广杰[2]认为，腰椎峡部在生长发育结构上存在缺陷，是潜在的薄弱环节。但军人腰椎峡部裂发生率高，我们分析有以下特殊原因：(1)某些训练科目中腰部负荷过重，如摔、扑、后倒、障碍等科目，由于强度大、速度快、用力猛，动作易失控，造成急性损伤。本组有160例发病前有明显训练伤史，其后感腰腿痛而就诊，考虑为腰椎峡部创伤性骨折；(2)腹背肌力发展不平衡，腰背肌力较弱，影响脊柱稳定性。Panjabi等[3]认为，由脊柱周围的肌肉、肌腱、内压组成的外源性稳定系统，是脊柱三大稳定系统中的重要组成部分，该系统又称为主动子系统。适当增加腰背肌力量训练，可主动增强脊柱的稳定性，减少脊柱训练伤的发生率。(3)军事训练具有高强度、超负荷、高频率重复训练的特征，且大多具有腰椎过伸的动作，这就造成腰椎上下关节突尖部与峡部反复挤压、碰撞，久之易发生峡部疲劳骨折，我们认为这是军人腰椎峡部裂的主要原因。本组有440例无明显外伤史，长期训练后逐渐出现腰腿痛而就诊，考虑为疲劳骨折，占66.7%。(4)部队现有训练条件不足、预防意识不强、组织管理不科学、技术动作不规范等，容易出现意外损伤。(5)对恢复程度的重视不够，包括伤病的恢复、过度疲劳的恢复和心理上的恢复，伤病治疗不彻底、带伤训练或过度疲劳未恢复即再次进行高强度训练，容易发生再次损伤。

3.2 腰椎峡部裂的治疗策略

3.2.1 保守治疗 尽管许多专家认同腰椎峡部裂应首先考虑保守治疗，但峡部裂的具体治疗方法还存在争议[1]。保守治疗卧床时间短，缩短住院时间，可以较快地恢复工作和训练，可以减少对部队战斗力的影响，特别是对一些担负作战任务的部队尤为重要。有学者[1]指出，保守治疗虽可取得较好的疗效，但只有极少数能获得峡部骨性愈合。我们认为，如果通过保守治疗可以促进脊柱稳定，解除疼痛，且能继续参加工作训练，不一定非要获得峡部骨性愈合。单纯峡部裂患者，如果疼痛比较剧烈，一般要求患者绝对卧床休息。如果疼痛较轻，应注意休息，腰围或支具保护。配合局部理疗、按摩、针灸、服药或局部敷药、腰背肌功能锻炼等治疗以减轻腰部肌肉痉挛及神经根水肿，进而缓解症状。本组有554例通过保守治疗症状缓解，较快地回到军事训练中，仅有50例保守治疗效果不佳，改行手术治疗。部分经保守治疗出院的官兵，可能病情会有反复，可再按上述方法进行治疗。我们要求出院官兵均坚持腰背肌功能锻炼，加强腰背肌力，增强腰背肌及筋膜对疼痛的耐受性。

3.2.2 手术治疗 军人群体以青年人为主。青年军人腰椎峡部裂与中老年病人相比有着明显不同[4]：其病程相对较短，患椎相邻节段退变不明显，多数不合并椎管狭窄，合并滑脱者多数滑脱较轻。本组合并滑脱仅106例；合并椎间盘变性、膨出或突出仅80例，明显低于地方病人。军人腰椎峡部裂手术治疗主要适用于腰腿痛症状严重，经保守治疗效果差或合并滑脱患者。手术目的是使峡部裂愈合，恢复椎弓的完整性与稳定性，从而恢复下腰椎正常生理结构。常用术式分节段内融合和节段间融合。

节段内融合通常指峡部缺损处直接植骨修复术(或骨髓移植)，可配合节段内峡部螺钉固定或节段间椎弓根螺钉固定。单纯峡部植骨融合术其原理是：通过在峡部骨折端植骨，使已经游离的椎弓与腰椎前部结构相互融合，从而恢复患椎的生理结构与生理功能。与其他术式相比，该术式有较多优点[1]：保持脊柱解剖的完整性，节段的活动性，手术创伤小、操作技术相对简单。其中椎间盘镜下峡部植骨融合，通过工作管道完成峡部缺损处的清理及植骨，更体现了上述优点，但是该术式对术中定位、操作技巧及熟练程度均有较高要求。相比而言，开放式峡部植骨融合术野更直观、操作技巧更容易掌握。我们创新采用的单纯峡部裂骨折端行骨髓移植术也属于节段内融合范围，其适用于单纯性创伤性峡部裂患者。本组10例均效果良好。单纯节段内融合术的缺点是：假关节发生率较高。本组45例单纯节段内融合术，有6例发生假关节。除了与未使用内固定、未恢复腰骶角的解剖位置、未能减少滑移剪力等因素有关外，可能还与部队担负重要战备任务，相关领导可能不太重视伤病员的恢复程度，让患者过早地恢复训练及站岗等因素有关。部分病例我们采用椎弓峡部螺钉固定加峡部植骨融合术，该术式适应于单纯峡部裂，且经CT证实峡部发育正常者。因部分患者峡部细小、螺钉难以通过、或进入椎管可能损伤神经，故该术式目前已少用。对于峡部裂合并椎体滑脱、但无椎间盘变性患者，我们采用节段间椎弓根螺钉固定加峡部植骨融合术，该术式减轻了滑移剪力，大大提高了峡部植骨融合的成功率。但该术式可显著增高邻近节段的应力，从而加速邻近节段椎间盘的退变[5]，故我们主张待峡部植骨愈合后取出内固定物。

节段间固定融合通常指节段间固定加峡部植骨和椎体间植骨融合术，我们主张后路椎弓根钉棒系统内固定，其优点为：后路累及结构少，支撑点接近椎体中柱，内固定有力，利于滑脱椎体复位，可早期下床活动；合并滑脱患者结合椎体间植骨融合[5]，能有效维持腰椎生理前凸及腰椎生物力学特性，提供椎间纵向支撑；能有效去除椎间盘间隙的运动，缓解合并的椎间盘源性疼痛症状，可撑开恢复椎间盘高度[6]。但椎体间植骨融合术操作难度较大、创伤大、出血多，有损伤脊髓及神经根的风险，对于单纯峡部裂患者不宜采用。

[1] Lundin DA,Wiseman D,Ellenbogen RG,et al.Direct repair of the pars interarticularis for spondylolysis and spondylolisthesis[J].Pediatr Neurosurg,2003,39(4):195-200.

[2] 刘广杰,林发雄,曹明俊,等.全椎板切除和椎体间植骨融合治疗腰椎滑脱症[J].上海医学,1997,9:4.

[3] Panjabi MM.The stabilizing system of the spine[J].J Spinal Dis,1992,5:381.

[4] 谭军,贾连顺,徐建伟,等.峡部植骨修复拉力螺钉张力带固定治疗青年下腰椎峡部裂[J].中华外科杂志,2002,40(10):727-729.

[5] 肖文德,周初松,靳安民,等.青少年腰椎峡部裂的治疗进展[J].颈腰痛杂志,2006,27(3):242-244.

[6] 谭俊铭,李家顺,贾连顺,等.成人腰椎峡部裂椎体滑脱的进展[J].脊柱外科杂志,2004,2(3):176-179.

Causative analysis and treatment strategy of lumbar spondylolysis in soldiers

Jing Xingquan,Yang Shuangshi,Long Yaobing

Department of Spinal Surgery,Hospital 188 of PLA,Chaozhou,Guangdong,521000,China

Objective To explore the reasons and treatment strategy of lumbar spondylolysis in soldiers.Methods Retrospective analysis was made in the case data of 660 soldiers with lumbar spondylolysis who

conservative or surgical treatment according to their disease conditions.Results The main reason for the occurrence of lumbar spondylolysis in soldiers was fatigue fracture(66.7%).The average time of follow-up among the 660 cases was 16 months,and the total effective rate was 95.5%.No case of neurologic symptoms increased,and the infection of incisional wound did not occur.Conclusion Fatigue fracture caused by unscientific,highly intensive,and altofrequent military trainings is the main reason for the occurrence of lumbar spondylolysis in soldiers.Early effective measures should be taken according to the symptoms of lumbar spondylolysis,imaging manifestations,as well as the degree of nerve injury.

soldier;lumbar spondylolysis;reason;treatment strategy

521000 广东 潮州，解放军188医院脊柱外科

R 681.5

A

1004-0188(2014)02-0166-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.018

2013-02-07)