疑为动脉瘤性脑血肿脑疝患者急诊探查术的麻醉处理

牟 虹，陈登奎，刘英海，胡 宇，程宏玮，殷雁斌，胡俊梅，骆沙舟，张 莉

疑为动脉瘤性脑血肿脑疝患者急诊探查术的麻醉处理

牟 虹，陈登奎，刘英海，胡 宇，程宏玮，殷雁斌，胡俊梅，骆沙舟，张 莉

目的 探讨疑为动脉瘤性脑血肿脑疝患者急诊探查术的麻醉处理原则。方法 我科与神经外科合作，采用静脉快速诱导气管插管、静吸复合维持麻醉的方法，对16例疑为动脉瘤性脑血肿脑疝行急诊探查术的患者进行了麻醉处理。术中监测ECG、IBP、HR、SpO2、CVP、PETCO2及尿量。结果 16例患者术后均证实为动脉瘤性脑血肿脑疝患者。全组患者均未行DSA或CTA检查，急诊手术清除血肿，探查并夹闭动脉瘤，麻醉过程顺利，无手术死亡病例。结论 对疑为动脉瘤性脑血肿脑疝患者行急诊探查术时，需多学科的协作配合，快速平稳的麻醉诱导与维持、保障患者围术期生命体征的平稳、解除患者的颅内高压是抢救患者生命的关键。

动脉瘤；脑血肿；脑疝；急诊；探查术；麻醉

颅内动脉瘤是造成蛛网膜下腔出血(SAH)的首位病因[1]，我院将部分蛛网膜下腔出血并颅内血肿且出现脑疝的患者，作为疑为动脉瘤性脑血肿脑疝患者来处理。此部分患者入院时的病情已相当危重，出现单侧或双侧瞳孔散大、呼吸不规则等危象[2]。麻醉科在得到神经外科手术通知后，立即进行麻醉准备和处理，为患者赢得宝贵的抢救时间。现将我院2005年5月～2012年12月对16例未行DSA或CTA检查的疑为动脉瘤性脑血肿脑疝患者的麻醉处理汇报如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组共16例，男7例，女9例，年龄38～89岁，平均59.5岁。ASA分级Ⅲ～Ⅴ级；术前合并高血压7例，冠心病2例，糖尿病1例。入院时均呈昏迷状，一侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔散大7例。其中5例呼吸已不规则，立即请麻醉科医师和ICU医师紧急气管插管。Hunt-Huss分级Ⅲ级1例，Ⅳ级8例，Ⅴ级7例。全组患者均有蛛网膜下腔出血并颅内血肿。

1.2 手术方法 取血肿侧或瞳孔散大侧进颅，经扩大翼点入路，骨窗尽量靠近颅前窝底并咬除蝶骨嵴，先清除部分血肿降低颅压。如果减压不理想暴露困难，可穿刺侧脑室或切除部分颞极及额极。在显微镜下解剖侧裂，沿颈内动脉由近向远顺血肿方向探查，发现并夹闭动脉瘤，冲洗血性脑脊液；罂粟碱湿敷显露的各动脉，冲洗脑池。其中15例去除了骨瓣。

1.3 麻醉方法 术前30 min肌注东莨菪碱0.3 mg。入手术室后，立即行桡动脉穿刺置管测压，并以此作为基础血压。9例入手术室前未行气管插管的患者，麻醉诱导采用咪唑安定0.05～0.1 mg/kg、芬太尼3～6 μg/kg、依托咪酯0.2～0.4 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg顺序给药，待药物充分起效后行气管插管；5例已行气管插管的患者上述药物减半给予，立即开始手术。术中严密监测心律和血压，应用艾司洛尔、尼卡地平、去氧肾上腺素等血管活性药物及麻醉药品将心率维持在60～100次/min；血压维持在基础血压的70%～100%。插管后连接麻醉机行机控呼吸，潮气量(VT)8～12 ml/kg，呼吸10～14次/min。行锁骨下静脉或股静脉穿刺植入中心静脉导管测压。术中采取静吸复合维持麻醉，持续泵注丙泊酚3～6 mg/(kg·h)，分次静推芬太尼和维库溴铵，并吸入0.7%～1.5%的异氟醚。术中监测ECG、IBP、HR、SpO2、CVP、PETCO2(维持在30～35 mmHg)及尿量，并适时行血气分析。术前即开始给予尼莫地平，剂量为7.5～15 μg/(kg·h)。快速补充胶体(万汶等)扩容，维持中心静脉压在6～10 cmH2O。采用自体血回输机回输自体血，多巴胺3～5 μg/(kg·h)泵注，保持尿量>1～2 ml/(kg·h)，从而保证患者全身尤其是脑部的血液灌注。术后所有患者均带管送入ICU，待各项生命体征平稳后，再拔除气管导管。

2 结果

本组16例麻醉准备和处理快速及时，诱导均平稳，无血压骤升或呛咳等。诱导后，血压均有一定程度的下降，但均在正常范围内。所有患者均未刻意使用控制性降压。开颅之后均有明显的血压下降，通过快速补充胶体(万汶等)扩容，给予苯肾上腺素30～50 μg静脉注射及多巴胺3～5 μg/(kg·h)泵注后血压趋于稳定。5例患者在手术过程中出血较多，通过放置临时动脉夹或短时压迫同侧颈动脉来控制出血，并采用自体血回输技术，维持了全身的灌注，最终顺利完成手术。3例老年患者在开颅之后出现室性早搏，经过给予利多卡因50～100 mg静脉注射后，室性早搏消失，未对血流动力学造成明显影响。全组患者均安全返回ICU，无手术死亡病例。

3 讨论

SAH并颅内血肿且出现脑疝的患者是一类极危重的患者。由于颅内动脉瘤是SAH的首位病因，我们把此类患者视为疑为动脉瘤性脑血肿脑疝患者来处理。处理的首要原则是：快速。我院的做法是：神经外科医师一旦发现此类患者，且患者已出现瞳孔散大、呼吸不规则等危重情况，又的确无条件或时间不允许行DSA或CTA检查[3-4]，将及时通知麻醉科和手术室立即准备手术。麻醉科的医师在接到通知后，立即派遣1名有经验的麻醉医师到现场，在患者进行术前准备时，对患者的情况进行访视和评估；另有1名麻醉医师立即在手术室内进行麻醉和抢救物品的准备。

患者一旦进入手术室，就开始麻醉诱导和处理。此类患者病情已很危重，麻醉诱导一定要保持平顺，避免血流动力学的剧烈波动。选择对血流动力学影响小的药物，待麻醉药物完全起效后再行气管插管，避免呛咳等情况的发生。不需要常规进行控制性降压，因为如果控制性降压运用不当，可导致整个大脑的脑灌注压下降[1]。手术打开硬脑膜后，血压会有明显下降，此时一定要有预判，避免血压波动幅度过大造成动脉瘤跨壁压的增大，增加出血的风险。可以适当补充血容量，用去氧肾上腺素分次小剂量静脉推注及多巴胺泵注等办法，将血压维持在基础血压的70%～100%。通常对于一般情况好的动脉瘤患者，采用高张高容量性血液稀释法来增加流经动脉狭窄区域的脑血流，维持中心静脉压在8～12 cmH2O。而对于此类危重患者，建议容量负荷不要过重，将CVP维持在6～10 cmH2O。如果术中出现动脉瘤的再次出血，通过外科医师放置临时动脉夹或短时压迫同侧颈动脉来控制出血，同时快速扩容，并采用自体血回输机回输自体血，小剂量多巴胺泵注，保持尿量>1～2 ml/(kg·h)，维持全身的灌注。

此类患者一定注意预防脑血管痉挛，通常在诊断之后立即给予钙通道阻滞剂尼莫地平，它能够抑制颅脑损伤所引起的内皮素(ET)升高，可有效地缓解蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛，改善脑血流，使脑组织缺血性损伤明显减轻[5]。应严密监测血压，以不影响血压为前提，找到一个平衡点。预防神经系统并发症是此类患者手术治疗的关键点，麻醉医师必须做好脑保护措施。我们维持PETCO2在30～35 mmHg，呈轻度过度通气[6]。术中使用甘露醇、呋塞米、肾上腺皮质激素等降低颅内压。还可通过腰部或脑室置管引流脑脊液，前提是必须谨慎缓慢，切忌在打开硬脑膜前大量引流脑脊液，以免出现脑疝或跨血管壁压突然增加。

对疑为动脉瘤性脑血肿脑疝患者行急诊探查术，需要多学科协作来完成。在第一时间完成各科相关检查和治疗，第一时间解除患者的颅内高压，给患者带来更多生存的希望。快速平稳的麻醉诱导与维持、保障患者围术期生命体征的平稳、预防及减少术后并发症非常关键。

[1] Fun-Sun F Yao.YAO & ARTUSIO 麻醉学[M].6版.北京:北京大学医学出版社,2009:570-579.

[2] Lai JD,Siu KH.Poor grade aneurismal subarachnoid hemorrhage:outcome after treatment with urgent surgery [J].Br J Neurosurgery,2003,53:1275-1282.

[3] 陈轶,孙清荣,廖翠薇,等.CTA 减影法在颅内动脉瘤检查中的应用价值[J].第三军医大学学报,2007,29(22):2197-2198.

[4] Chen CY,Hsieh SC,Choi WM,et al.Computed tomography angio-graphy in detection and characterization of ruptured aneurysms or cerebral artery aneurysms:a uncommon location for emergent surgical clipping[J].Clin Imaging,2006,30(2):87-93.

[5] 沈光建,邹咏文,许民辉.尼莫地平对兔脑损伤后内皮素变化的影响及其意义[J].第三军医大学学报,1998,20(2):162.

[6] 郭亮.颅内动脉瘤夹闭术24例麻醉处理体会[J].中国医药指南,2011,9(27):106-107.

610021 成都，解放军452医院麻醉科(牟 虹，胡 宇，殷雁斌，胡俊梅，骆沙舟，张 莉)，神经外科(陈登奎，程宏玮)；成都军区总医院麻醉科(刘英海)

刘英海，电话：13980667073

R 743

A

1004-0188(2014)06-0636-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.06.023

2013-07-27)