每搏量变异度在血流动力学监测中的研究进展

方登峰，李 羽

每搏量变异度在血流动力学监测中的研究进展

方登峰，李 羽

每搏量；变异度；血流动力学；监测；进展

在危重症医学中，准确评估患者的血管内容量并预测其对输液治疗的反应性，对于指导液体管理至关重要。传统的评估血容量的静态监测指标，如中心静脉压(CVP)、肺毛细血管楔压(PCWP)等，均无法及时准确预测血流动力学的变化。近年来，有大量研究表明，功能性监测指标如每搏量变异度(stroke volume variation，SVV)等，对于评估血容量和预测液体反应性更准确、敏感，显示出一定的优越性，但同时也存在一定的局限性。

临床诊疗工作中，对于血流动力学不稳定的患者，首选方案通常是液体治疗即补液[1]，旨在提高心脏每搏量和心输出量[2]，改善组织的血流灌注和氧供。然而，如何准确判断患者的血容量，以预测液体治疗对其是否有效，是临床医师面临的一大难题。许多研究证实，临床上给予循环不稳定的患者液体治疗，只有约50%的患者有效，其他患者的循环状况并不能通过补液改善[3]。对于后一类的患者，应用正性肌力药或血管活性药，或许更有助于改善组织灌注[4]。盲目过度补液会增加不良反应，如循环负荷过重、肺水肿、血液稀释等。有资料表明，患者的液体治疗策略是否合理，可能会影响其预后[5]。因此，准确预测患者对液体治疗的反应性，合理补液，对于提高医疗质量有重要意义。

1 传统监测方法

临床上，有很多传统的方法用于评估患者的血容量是否充足，如皮肤颜色、光泽、心率、血压、尿量等临床体征；如中心静脉压(CVP)、肺毛细血管楔压(PCWP)等有创监测的压力性指标；还有经心脏超声测量左右心室舒张末容积面积、左右心室舒张末面积，经肺温度稀释法测定全心舒张末期容量指数等。然而，这些指标都无法准确反映血容量状态和预测患者对液体治疗的血流动力学反应[3,6-7]。

2 功能性动态监测指标——每搏变异度(SVV)

近十年来，在接受机械通气的患者中，利用功能性监测指标，如收缩压变异度、脉搏压变异度、每搏量变异度等，预测患者对液体治疗的反应性，提高了液体管理水平。这些功能性指标监测基于心肺相互作用的原理[8]，如每搏量发生变异的原理[9]是：在机械通气吸气相时，胸内压增加，右房压力增加，腔静脉与右房间压力梯度减小，导致静脉回心血量减少，右室前负荷下降；同时，在肺充气过程中，由于升高的跨肺压对肺泡毛细血管的挤压作用，使肺循环阻力增加，右室后负荷增加。因此，右室每搏量降低，且于吸气相末降到最低。对于左心来讲，跨肺压升高将大量肺静脉血挤入左房，左室前负荷增加，使吸气相左室每搏量增加。约2～3个心动周期后(呼气相)，右室搏出量减少的变化经肺循环达左心室，左室每搏量发生延迟性降低。每搏量变异度的计算方法为：在机械通气的每个周期中，每搏量的最大值(SVmax)与每搏量的最小值(SVmin)之差与每搏量的平均值(SVmean)的比值，计算公式为SVV=(SVmax-SVmin)/SVmean×100%，其中SVmean=(SVmax+SVmin)/2。

每搏量变异度之所以能预测患者循环系统对液体的反应性，其原理在于[9]：当循环血容量充足(左心室前负荷较高)时，左室功能处于Frank-Starling曲线的平台段，由机械通气引起的每搏量变化不明显；当血容量不足(即左心室前负荷较低)时，左室功能处于Frank-Starling曲线的上升段，由机械通气导致的每搏量变化比血容量正常时更为显著。因此，可以根据SVV的大小来判断血容量状况，预测对液体治疗的反应性。研究表明[10]，SVV预测液体反应性的临界值一般为10%左右，即SVV>10%时，可能提示患者血容量不足，进行液体治疗增加血容量，可能增加左心每搏输出量。

3 每搏变异度(SVV)的临床应用

临床上，SVV是针对充分镇静、完全控制性机械通气的患者开展的，常被用来监测危重患者的血管内容量状态，以预测液体反应性，从而指导液体管理。Cannesson等[11]对25例拟行心脏冠脉搭桥手术的患者在全麻诱导后进行了补液试验。他们发现，SVV(Vigileo-FloTrac系统测定)预测机械通气患者的液体反应灵敏度为82%，特异度为88%。但此试验的不足之处在于，仅证明SVV对于麻醉诱导后、手术前患者的液体反应性有较高的预测价值，其结果可能并不适用与术中管理和术后复苏的患者，有待于进一步研究。

Lahner等[12]以食管多普勒为指导，对行腹部大手术的患者进行术中液体管理，同时监测SVV(Vigileo-FloTrac系统)以评价其预测液体反应性的能力。结果发现，SVV的ROC曲线下面积为0.512，其灵敏度77%，特异度43%。因此认为SVV在腹部大手术中，预测液体反应性并不可靠。

而Benes等[13]把拟行腹部大手术的120例患者随机分为两组，其中试验组(51例)以SVV(Vigileo-FloTrac系统监测)为指导围术期液体管理的指标，对照组(54例)则否。结果发现，以SVV指导液体管理时，患者术中低血压发生率明显低于对照组(P=0.0001)，术后血乳酸浓度水平低于对照组[(1.78±0.83)mmol/L vs.(2.25±1.12)mmol/L；P=0.0252]，术后30 d器官与感染并发症也明显低于对照组[18例(30%)vs.35例(58.3%)；P=0.0033]。笔者认为，还需要进行更大的多中心试验来验证此结论。

另外，Marik等[14]对29篇临床研究的论文进行Meta分析，这些临床研究涉及麻醉诱导后术前、术后即时、ICU中共685例患者的液体管理，以评价SVV等指标预测液体反应性的准确度，并与CVP、PCWP等比较。分析结果是：SVV、PPV、SPV等监测指标与每搏输出量指数、心输出量指数具有更好的相关性。

4 SVV临床应用的局限性

4.1 呼吸因素对SVV的影响

4.1.1 自主呼吸对SVV的影响 Heenen等[15]对21例有自主呼吸并进行压力模式或面罩通气的患者进行研究，发现功能性监测指标△PP、SVV等不能预测患者的液体反应性，其预测价值甚至不如PAWP等静态指标。

4.1.2 潮气量对SVV的影响 如前述，SVV的产生基于心肺相互作用的原理，机械通气的潮气量大小会直接影响胸腔内压的变化，引起SVV的绝对值改变。Hyung Kook Kim等[16]在狗身上所做的动物试验发现，潮气量分别为5 ml/kg、10 ml/kg、15 ml/kg、20 ml/kg 4个不同水平时，SVV的值随潮气量增大有增加的趋势。

4.2 心脏后负荷对SVV的影响 SVV等前负荷预测指标也可能会受到心脏后负荷改变影响。Samir等[17]对16例体外循环心脏手术后的病人给予去甲上腺素治疗，发现给予去甲肾上腺素，动脉血压升高后，SVV降低。

4.3 心脏功能对SVV的影响

4.3.1 左右心室功能的影响 Vieillard-Baron和Jardin等[18-19]提出，接受机械通气的患者，若有右心功能衰竭，在吸气期，由于右室后负荷增加，右室搏出量比右室功能正常时更少，导致呼吸周期内SVV增大。此时，SVV在预测液体反应性时，其数值会受到心脏功能障碍的干扰。同理，当左心功能障碍时，SVV也不能准确液体反应性。因此，在危重患者的容量治疗时，除SVV等功能性指标外，再增加床旁经胸超声心动图监测以评估心室功能，有助于更科学地指导液体管理[20]。

4.3.2 心律失常的影响 心律失常本身可以使每搏量的变异程度增大，使SVV无法准确反映循环系统的液体敏感性，使其应用受限。

综上所述,SVV可通过动脉波形分析技术(arterial pressure-based cardiac output，APCO)测得，只需行有创动脉穿刺，连接传感器、监护仪即可，创伤小且操作方便。它对外周动脉的波形特征并结合患者的基本信息(年龄、性别、身高、体重等)进行分析、连续测定，且根据患者血管的生理学改变自动进行连续校准。虽然SVV等功能性指标预测机械通气的患者对补液的反应性有一定的灵敏度、特异度，但也存在一定的局限性。国外的临床研究结果不一，尚存争议，还需要进行更多的观察、研究和评估。需要注意的是，SVV指标和其他血流动力学参数一样，仅供临床医师参考。具体临床决策的制定，还需要医师密切结合患者的临床情况，并通过氧合指数、超声心动图、胸片、肾功能等各项检查，综合考虑，以制定出最佳的治疗方案[14]。

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