乡村医生一体化管理的实践与思考*

□王飞 WANG Fei 毕校龙 BI Xiao-long 朱洪武 ZHU Hong-wu 吴波女 WU Bo-nv

村卫生室是农村三级卫生网的网底，乡村医生素质现状直接影响到农村居民的健康保障水平[1]。从2007年起，宁波市鄞州区政府大力推进城乡社区卫生服务站建设，社区卫生服务站由社区卫生服务中心统一管理，并纳入新农合门诊定点机构，大部分乡村医生要求进入服务站工作，乡村医生受聘进站后，其原工作的村卫生室予以注销。经过5年的努力，标准化的社区卫生服务站全面替代了村卫生室，十五分钟医疗圈基本形成，就医环境极大改善，“大学生村医”逐步替代传统的乡村医生。在乡村一体化管理过程中，涉及了乡村医生的管理、养老保障、退出机制等，现将鄞州区乡村社区卫生服务一体化管理模式介绍如下。

乡村医生基本情况

我国乡村医生其前身为赤脚医生，未经专业医疗训练，为半农半医的农村医疗人员，他们的服务功能广泛，服务方式简捷，看病不存在挂号、排队，利用最简单的医疗设备发挥了农民健康保障的作用，发挥了三级网络网底的优势[2]。但是其现状却不容乐观，医生人员数量的严重不足，老龄化结构严重，学历层次偏低。作为沿海地区宁波市鄞州区，这个问题也依然存在。本区共有23个镇乡（街道），284家村服务站，86家卫生室，2004年7月，乡村医生首次实行执业注册制度，经注册的有511名，26名不符合注册条件；2007年区卫生局曾对全区内的乡村医生情况做了横断面调查，共调查530名。年龄结构，平均年龄为45±12岁，50岁以下为224人，50-60岁为234人，60岁以上为72人；职称方面，乡村医生证书拥有者为490人，初级职称为40人；学历方面，大专学历8人，472人相当于中专学历，高中以下学历50人。由上面数据可看出，人员整体结构极不合理，文化程度低，职称级别低，综合素质不高，难以满足农村（社区）卫生事业发展需求。2009年7月再次注册时乡村医生428名；截至2009年12月底，我区持有《浙江省乡村医生证书》的乡村医生在岗417名，在岗执业医师（助理医师）38名，其中已有250名乡村医生、25名执业医师（助理医师）进入社区卫生服务站工作，167名乡村医生、13名执业医师（助理医师）仍在原村卫生室执业。

存在问题

1.硬件设施条件简陋。在实施一体化管理前，村卫生室大多数无集体房屋，乡村医生在自己家开业应诊，诊疗设备仍然是听诊器、血压计、体温表“老三件”。各自为政，个体经营，房屋设施简陋陈旧达不到卫生标准，医疗设备落后，不能满足群众的需求。

2.文化程度和专业素质偏低。绝大多数乡村医生参加工作后专业培训和进修的机会不多，医疗技术水平普遍较低，大部分人的诊疗技术停留在较低层次，相当一部分乡村医生诊疗流程不规范，临床经验不足，存在严重的安全隐患，威胁着群众的生命健康。

3.老龄化程度严重。从年龄结构上来看，整个年龄结构没有形成梯队，出现后继无人的局面，年轻医生不愿意到农村工作。

4.乡村医生养老无保障。乡村医生养老困难的最根本原因是农民，没有像城镇职工一样的养老保险制度。部分村医意见较大，起初他们同民办教师一样，是农村中的知识分子、技术人员。后来民办教师问题得到了合理解决，而村医问题却迟迟没有得到解决，看着别人拿退休金，心里不平衡，积极性不高。

网络一体化管理体制实践和实施效果

1.一体化管理体制的实践。随着本区实施乡村社区卫生服务的一体化管理即社区卫生服务中心与服务站（卫生室）的一体化管理体制的推进，社区卫生服务中心对乡村医生的一体化管理体制也进入到体制改革的模式中去，实施中心对乡村医生进行一体化管理，中心与站实行同一个法人代表，由中心对乡村医生实施统一招聘、管理、考核。

1.1 一体化的人员管理。对具有浙江省卫生厅颁发的《乡村医生执业资格证书》或已取得执业助理医师及以上资格，并已在鄞州区注册执业的乡村医生由社区卫生服务中心优先聘用其在原社区卫生服务站工作，并自愿服从中心的统一分配和管理。

1.2 一体化的财务管理。社区卫生服务中心统一支付管理的乡村医生的工资、福利、奖金，其所有的医疗业务收入归社区卫生服务中心所有。凡劳动年龄段内（男60周岁以下、女50周岁以下）的纳入管理的乡村医生，按规定由单位和个人按比例缴纳城镇职工基本养老、医疗、失业、工伤、生育保险金。到达退休年龄时，养老保险和医疗保险费不满15年的（包括后延年限），可以自行补足，享受相应待遇。单位缴纳部分由中心按照规定按月缴纳，个人缴纳部分每月从工资中扣除。

1.3 一体化的硬件管理。新建的服务站业务用房面积在200平方米左右，要求统一标识，新增电脑、打印机、单门冷藏柜、空调、电视机、体重身高计、氧气瓶、急救药品等，部分还配有快速血糖仪、远程心电图、雾化吸入器、康复器材等设备，每个社区卫生服务站都铺设光缆，与社区卫生服务中心HIS系统相连。硬件的改善，让乡村医生的工作更加舒心和规范。

1.4 一体化的业务管理。对纳入管理的乡村医生，其继续教育、医疗业务、医用耗材、药品等，都由社区卫生服务中心统一管理，每月定期考核和培训，规范其诊疗技术与操作规程，要求他们诊疗过程均使用电脑，规范书写病历，开电子处方。服务范围不仅仅局限于基本医疗，还涉及到社区慢性病管理、妇幼保健、居民健康档案建立、出院回访、传染病防治和计划免疫等。

1.5 一体化的药品采购。各服务站（村卫生室）采购药品必须统一上报到中心，经审核后方可统一配送到站，严禁自行购买。

2.实施一体化管理后的效果

2.1 医疗工作条件有了明显改善。对只有牌子没有医生的村卫生室和社区卫生服务站，按规定程序予以注销；对确需保留的偏远山区村卫生室，要改善医疗卫生条件。标准化的服务站建成后，所配备的硬件设备大大改善了乡村医生的工作条件和医疗环境。

2.2 提高了村级医疗卫生水平。对进入社区卫生服务站的和保留的村卫生室工作的乡村医生定期进行培训，提供进修学习机会，提高乡村医生的专业技术水平。成立社区医生责任团队，对乡村医生进行手拉手互助，提高其业务水平。对条件较差、暂时无人愿意去的社区卫生服务站和村卫生室，可从社区卫生服务中心选派医生到那里定期服务，以解决医疗服务空缺，并作为职称评定的条件晋级职称。

2.3 年龄结构梯队化。为了提高社区卫生服务站医疗和服务水平，截止到2012年，我们招聘了300余名医学院校大学毕业的村医，让他们到社区卫生服务站工作，村医队伍年龄结构得以改变，年龄明显年轻化。他们在服务站工作成绩显著，其文化素养和服务能力得到了当地群众的高度评价和认可。

2.4 解决了乡村医生养老保障问题。建立乡村医生退休制度是保证其队伍年轻化、专业化的关键[3]。本区采取的措施主要为劳动年龄段内（男60岁、女50岁以下）的进站乡村医生按规定参加城镇职工五项保险。如无法缴足15年的，到时享受劳动与社保局的统一政策，不再享有一次性经济补助政策；年龄超过劳动年龄段的进站乡村医生，作为退休返聘人员对待。如果希望参加老年养老保障，所需保费由社区卫生服务中心和本人各承担50%，标准按最低档计算，如要求参加较高及高标准档次，差额部分由个人承担。已参加或享受社会养老保险待遇的人员，核实后给予养老保障最低档标准的50%经费补助。通过以上措施，消除了乡村医生的后顾之忧，他们可以专心从事基本医疗和公共卫生服务工作。

讨论与建议

乡村医生是我国农村三级预防保健网络的网底，对确保基层公共卫生和初级卫生保健发挥了重要的作用[4]。随着医疗卫生体制改革的深入和宁波市鄞州区卫生改革稳中有序推进，通过乡村医生一体化管理体制改革的实践，促进了卫生事业发展，在发挥乡村医生的优势等方面具有重要作用，已经引起了社会的广泛关注。

实践结果表明，鄞州区辖区内的社区卫生服务中心对村服务站（卫生室）的乡村医生实施的一体化管理体制，在一定程度上解决了以前乡村医生工作中多年解决不好的难题，主要表现在村卫生室条件简陋，卫生资源利用率低；乡村医生服务能力差，综合素质低，老龄化，文化程度普遍较低；培训和进修学习机会少，医学知识匮乏。

农村镇、村两级卫生机构是实现农村初级卫生保健的重要机构，其中人力资源是卫生机构的重要组成部分，其人力素质也成为制约农村卫生事业发展和提供良好社区卫生服务的重要因素[4]。针对此情况，应加强乡村医生队伍的建设，全面提高其综合业务素质。

总之，一体化管理体制实践对于推动鄞州区卫生事业的发展具有不可忽视的作用。每年应针对乡村医生制定系统的培训计划，加强乡村医生队伍整体能力的提升，改善待遇，稳定队伍；将乡村医生纳入社区卫生服务中心统一管理，完善各种规章制度，制定合理的考核指标。这些都将最大限度地发挥乡村医生的工作积极性和主动性，更好地为社区居民提供优良的卫生服务。

1 方维达.浙江省慈溪市乡村医生现状的动态分析与对策研究[J].中国初级卫生保健，2011,25(4):17-18

2 张勘，胡天佐.上海市乡村医生队伍建设的实践探索与前瞻[J].上海医药，2011,32(5):242-243

3 许雨清.余姚市乡村医生现状分析和管理对策[J].中国农村卫生事业管理，2008,28(4):288-290

4 凤玉英，田霞，田秀红，等.上海某镇转型中乡村医生管理模式研究[J].健康教育与健康促进，2011,6(2):114-115